神经精神狼疮2例误诊分析

梅露露 刘 宁 周 喆

1）兰州大学第一临床医学院 兰州 730000 2）兰州大学第一医院神经内科 兰州 730000

系统性红斑狼疮（system lupus erythematosus，SLE）是全身多器官、多系统损害自身免疫性疾病，当累及中枢神经系统时，可出现神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus erythematosus，NSPLE），发生率高达14%～75%［1］，轻者仅表现为头痛、轻度认知障碍、记忆力减退或性格改变，重者可以表现为癫痫脑血管病和昏迷等，是狼疮危象的主要死亡原因之一。由于实验室检查缺少特异性指标，给NSPLE的诊断带来困难。现报道我院近期2例NPSLE病例并复习相关文献。

1 病历摘要

例1：患者，女，39岁，因咳嗽、咽痛1个月余，加重伴发热15d、精神异常1d于2012－10－21入院。患者于入院前1个月余受凉后出现间断咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴有全身乏力、酸痛，未诊治，于入院前15d出现间断发热，体温最高达39.2℃，在当地诊所给予青霉素输液治疗，体温降至正常，于入院前1d，患者出现精神异常，间断胡言乱语、烦躁不安，给予氯丙嗪后，症状缓解不明显。入院后检查：T 37.4℃，P 114次／min，R 25次／min，BP 107／63mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，神志不清，烦躁不安，脑神经（－），四肢肌张力正常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规示白细胞15.28×109个／L，红细胞3.88×109个／L，血小板107×109个／L，中性粒细胞百分比91.3%；血生化未见明显异常；腰椎穿刺压力160 mmH2O，脑脊液蛋白0.49g／L，氯116.00mmol／L，细胞学检查未见异常；胸部CT示：（1）双肺散在斑片影；（2）双侧肺腔积液。考虑为病毒性脑炎，给予抗病毒感染后，症状缓解不明显，于入院后10d，患者自诉双膝关节疼痛，查抗核抗体（1：100）阳性，免疫球蛋白IgG 17.0G／L；24h尿蛋白0.99 g／24h；心脏彩超示心包积液。请风湿科会诊后，诊断为神经精神狼疮。给予强的松40mg，1次／d，羟氯喹0.2g，2次／d，萘普生胶囊250mg，2次／d，治疗后症状明显缓解，好转出院。

例2：患者，女，20岁，因头痛、发热伴关节疼痛、恶性、呕吐1d，于2013－04－15入院。患者于入院前1d，出现发热，体温最高达39.6℃，头痛剧烈，伴恶心、呕吐及关节疼痛。入院后检查：T 39.4 ℃，P 87 次／min，R 22 次／min，BP 77／45 mmHg，右手第2、3指近端指间关节压痛，双膝关节压痛，可触及骨摩擦感及弹响，神志清，脑神经（－），四肢肌张力正常，颈有抵抗，Kerning征阳性。实验室检查：血常规示白细胞2.66×109个／L，红细胞3.75×109个／L，血小板253×109个／L，中性粒细胞百分比72.8%；血生化未见明显异常；腰椎 穿 刺 压 力 190mmH2O，脑 脊 液 蛋 白 2.16g／L，氯120.00mmol／L，葡萄糖 1.90mmol／L，乳酸脱氢酶 90.00 U／L，蛋白定性阳性（＋＋），白细胞44，细胞学检查呈淋巴细胞反应；胸部平片示双肺纹理增粗；头颅MR示未见明显异常。考虑诊断为结核性脑膜炎，给予抗结核药物应用后，患者头痛及发热症状缓解不明显。为进一步明确诊断，排除结蹄组织病，查红细胞沉降率及抗核抗体谱示：红细胞沉降率63mm／h；抗SSA抗体（1∶100）阳性，抗Ro－52抗体阳性，抗核抗体（1∶100）阳性；确诊为：神经精神狼疮，给予激素治疗后，头痛明显缓解，体温恢复正常后出院。

2 讨论

NPSLE的临床表现复杂多样，神经系统症状如癫痫发作、偏瘫、失语、昏迷、视力障碍、头痛，脑卒中如脑梗死、脑出血，脑萎缩、脑神经麻痹、小脑综合征及周围神经病变等，其中头痛的发病率为14%～75%［2］；精神症状如急性意识模糊状态、瞻望、痴呆、抑郁、焦虑、强迫症、幻觉、精神分裂症、认知功能障碍等。国内报道以头痛和癫痫最为常见［3－4］，国外以头痛及认知功能障碍最普遍［5］。但SLE以神经系统症状为首发者并不多见，其多先损害皮肤、黏膜、关节、肌肉、心血管、呼吸等组织、器官，所以在临床上易造成疏忽相关检查，导致误诊误治。NPSLE的影像学检查无特征性变化，Luyendi等［6］通过对NPSLE患者头部 MRI研究发现最常见影像学表现为幕上、脑干及小脑在内的点状脑白质高信号。脑脊液是诊断NPSLE最基本的检查，发病时常见颅内压增高，细胞数及蛋白增高，临床上在未行免疫学检查时，易误诊为中枢神经系统感染。

病例1以精神异常起病，脑脊液检查腰椎穿刺压力160 mmH2O，脑脊液蛋白0.49g／L，氯116.00mmol／L；例2以头痛起病，腰椎穿刺压力190mmH2O，脑脊液蛋白2.16g／L，氯120.00mmol／L，葡萄糖 1.90mmol／L，乳酸脱氢酶90.00U／L，蛋白定性阳性（＋＋），白细胞44，细胞学检查呈淋巴细胞反应，头颅MRI未见明显异常。2例患者检查及临床表现均符合中枢神经系统感染表现，例1患者诊断为病毒性脑炎，例2患者诊断为结核性脑炎，给予抗颅内感染药物治疗，效果不明显。进一步分析病情，2例患者发病期间均合并其他系统损害，例1有双膝关节疼痛，且胸部CT示双侧肺腔积液，心脏彩超示心包积液；例2入院时有关节疼痛及压痛，再次完善免疫学相关检查结合临床相关指标后，确诊为神经精神狼疮，给予激素等治疗，病情明显好转。由此提醒临床医师对青年女性以精神异常及头痛等神经精神症状起病，尤其是伴有其他系统损害时，应及早行免疫学检查，做到早发现早治疗，以免耽误病情。

［1］Govoni，M.Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2004，13（3）：149－158.

［2］Lessa B，Prevalence and classification of headache in patients with systemic lupus erythematosus［J］.Clin Rheumatol，2006，25（6）：850－853.

［3］周惠琼，冷晓梅，张奉春 .神经精神狼疮患者240例的临床特点、治疗及预后分析 ［J］.中华医学杂志，2006，86（11）：771－774.

［4］胡俊红，王云萍 .神经精神狼疮25例临床分析［J］.中国药物与临床，2011，11（5）：577－578.

［5］Bertsias GK，Boumpas DT.Pathogenesis，diagnosis and management of neuropsychiatric SLE manifestations［J］.Nat Rev Rheumatol，2010，6（6）：358－367.

［6］Luyendijk J.Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus：lessons learned from magnetic resonance imaging［J］.Arthritis Rheum，2011，63（3）：722－732.