急性小脑出血伴脑疝53例临床分析

张宏兵 苏宝艳 王晓峰 李加龙 王 军 张坤虎

陕西宝鸡市解放军第三医院神经外科研究所 宝鸡 721004

我科2009-07-2011-06收治急性小脑出血伴脑疝患者53例，25例患者采用紧急侧脑室前角置管及后颅窝开颅手术的联合治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例患者按入院单双日随机分成2组。联合手术组25例，男19例，女6例；年龄40～70岁，平均56.5岁。CT扫描示均为小脑半球出血，有明确的手术指针，全部病例既往有高血压史，血压160～220／95～140 mmHg。入院时单侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大5例，瞳孔变化时间1.5h以内，平均50min。入院时病情GCS评分：6～8分15例，3～5分10例。手术时机为发病后3～8 h，平均290min。常规后颅窝开颅28例，男20例，女8例；年龄42～72岁，平均57.5岁。CT扫描示均为小脑半球出血，有明确的手术指针，全部病例既往有高血压史，血压159～210／96～138mmHg。入院时单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大7例，瞳孔变化时间1.5h以内，平均45min。入院时GCS评分：6～8分16例，3～5分12例。手术时机为发病后3～8h，平均280min。2组患者的年龄、性别、发病时间、术前血压、GCS评分、脑出血的量等临床指标无统计学差异。术前术后的药物及康复治疗原则相同，亦无统计学差异。

1.2 治疗方法 53例患者入科后均已在急诊科或外院完成头颅CT检查，诊断明确，对呼吸不平稳患者急行气管插管。手术方式随机分为2组。联合手术组25例在科室急救常规紧急锥孔，脑室前角置管，行脑脊液外引流，控制性降低颅压，再行全麻下后颅窝血肿清除术。常规手术组28例快速完成术前准备后再送至手术室常规开颅手术。

1.3 术后处理 2组术后处理相同。术后均在ICU监护下，预防应激性溃疡、静脉止血、控制血压、维持电解质平衡、预防肺部感染等并发症。

1.4 统计学方法 所得数据采用SSPS 13.0软件统计2组病死率进行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3个月按GCS评分，联合手术组25例，预后良好15例，中、重残各2例，植物生存2例，死亡4例（16%）。常规后颅窝开颅的28例中预后良好8例，中、重残各3例，植物生存1例，死亡13例（46.4%）。2组病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

小脑出血，容易引起小脑扁桃体疝，一般会压迫生命中枢所在的延髓，生命体征改变出现较早，可导致患者呼吸、心跳骤停，也会压迫第四脑室、导水管等，阻塞脑脊液循环通路，促使颅内压增高，加重脑疝程度［1］，病情往往恶化快。报道显示入院时瞳孔已有散大的患者，因治疗时间延误，会导致预后严重不良［2-3］。脑疝形成后超过2h即预示预后不良，而术前准备至手术开始所需时间最快为80min［4］。单纯小脑出血，无原发脑干损伤，主要为血肿的继发损伤，及时解除，患者的预后往往比较理想，所以快速解除脑疝，意义重大。本研究联合组常规急救脑室置管引流，部分缓解脑疝，再常规开颅，为患者治疗赢得时间。但在患者快速引流及开颅术的整个过程中，我们要求参与治疗的每一元素，要认识到时间的重要性。我们要对术前准备的每一元素（急诊科医护人员、手术室护士、麻醉师、低年资医师等）进行专科培训，只有提高认识，大家才能团结、快速、协调。

患者脑疝时往往并发呼吸障碍，严重的缺氧，会导致二次脑损伤，严重缺氧会加重脑组织缺氧肿胀，颅内压增高，脑灌注不足，形成恶性循环［5］，本研究联合组常规对呼吸不平稳者急行气管插管，改善周围性通气。联合组患者均给予侧脑室置管，引流脑脊液，术后23例呼吸及生命体征较入院平稳，表明有效降低了颅内压，部分脑疝缓解了，也改善患者缺氧状态，给进一步开颅清除血肿，彻底解除脑疝创造了时间，阻止了病情进一步恶化。

因此，紧急锥孔脑室置管引流联合后颅窝开颅术治疗急性小脑出血伴脑疝患者，能缩短病情恶化的时间，赢得抢救时间，明显降低了患者的病死率，值得临床推广应用。

［1］操廉，王林风，李庆阳，等.急性硬膜下血肿伴脑疝患者的救治经验［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（2）：113-114.

［2］刘敬业，只达石，靳永恒，等.急性重型脑损伤453例临床分析［J］.中华神经外科杂志，1995，12：141-143.

［3］胡开树，蔡学见，陈铮立，等.双瞳散大患者手术治疗经验［J］.中华神经外科杂志，1996，13：124-125.

［4］张宏兵，王晓峰，唐宗椿，等.立体定向引导钻孔引流术在脑室出血治疗中的应用［J］.中国临床神经外科杂志，2012，9：96-97.

［5］Baizo P，Mzrmarou A，Fatouros P，et al.Cowtribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusinweighted imaing［J］.J Neurosurg，1997，87：900-907.