颅脑手术后颅内感染的治疗分析

饶克成 高 飞 李 琳

河南南阳市第二人民医院神经外科 南阳 473012

对我院2010-06—2013-06颅脑术后并发颅内感染患者的临床治疗情况进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010-06—2013-06共收治颅脑手术患者1 200例，其中术后并发颅内感染患者74例，男45例，女29例；年龄5～76岁。其中颅脑损伤46例（开放性颅脑损伤34例，其中伴有脑脊液漏26例，多发面颅骨骨折21例；闭合性颅脑损伤12例）；开颅颅内动脉瘤夹闭术4例，脑室-腹腔分流术7例，神经系统肿瘤17例（脑膜瘤2例，桥小脑角区听神经瘤、胆脂瘤10例，胶质瘤5例）。

1.2 颅内感染的临床表现及实验室检查 高热（38～39.8℃）为最早出现的症状，多在术后3～5d出现；头痛伴或不伴恶心、呕吐；精神状态进行性恶化，出现躁动、嗜睡或昏迷；脑膜刺激征阳性。实验室动态监测血常规、脑脊液常规＋生化、脑脊液细菌培养＋药敏。

1.3 颅内感染诊断标准［1］（1）临床表现：高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征（＋）；（2）脑脊液常规＋生化：WBC（＞1 180×106个／L），糖定量＜1.9mmol／L，蛋白定量＞2 200mg／L；（3）脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。具有潜在性颅内感染的标准：（1）具有颅内感染的危险因素：颅底骨折脑脊液漏，开放性颅脑损伤，手术时间＞4h，＞2次手术（因多发或迟发血肿）；（2）脑脊液：WBC（100～1 000）×106个／L，WBC／红细胞（RBC）＞1：500；（3）脑脊液中WBC呈上升趋势。

1.4 治疗方案 所有病例一旦明确颅内感染，在积极治疗原发病和全身加强营养支持的基础上，早期根据临床经验静脉给予足量抗生素，尽早送检脑脊液细菌培养＋药敏。根据实验室检测结果及时调整抗菌药物，同时行腰椎穿刺脑脊液置换、鞘内注射敏感抗生素，必要时行腰大池置管持续引流脑脊液，使脑脊液引流量保持在200～350mL，并每天更换引流袋，避免逆行感染。另外，对于存在脑脊液切口或引流管穿刺道漏的情况，及时关闭漏口。待患者颅内感染症状、体征消失，连续3次脑脊液检测指标正常，考虑停用抗菌药物。

1.5 治疗效果评定标准［2］根据卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部2004年联合公布的《抗菌药物临床研究指导原则》，评定疗效：（1）痊愈：治疗后体温恢复正常，头痛消失，脑膜刺激征阴性，脑脊液检查的白细胞数、蛋白、糖定量及氯化物定量连续3次检查均在正常范围，脑脊液细菌培养阴性，脑脊液漏口消失，CT或MRI提示颅内感染消失；（2）显效：患者症状有所好转，但各项指标未完全达到正常指标（至少有50%检查达到正常指标）；（3）有效：治疗后患者症状及各项检查指标均有所好转，但不够明显；（4）无效：治疗3d后患者症状及各项指标均未好转，甚至有持续恶化趋势。

2 结果

74例颅内感染患者中，出现高热71例，头痛35例，呕吐13例，脑膜刺激征（＋）68例；脑脊液常规＋生化：WBC＞1 180×106个／L57例，糖定量＜1.9mmol／L 42例，蛋白定量＞2 200mg／L 38例；脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性18例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌2例，屎肠球菌6例，铜绿假单胞菌2例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯1例。治疗效果：痊愈62例，显效5例，有效2例，无效5例，治疗期间死亡3例，自动出院4例。

3 讨论

颅内感染是神经外科开颅术后的常见并发症，其发生率为2.6%～30.0%，本组患者中颅内感染的发生率较低为6.2%。对本组患者回顾性分析结果显示：开放性颅脑损伤患者，病情危重，创口污染严重，清创不彻底，急诊手术相对无菌条件差；后颅窝手术暴露相对困难，手术时间较长，术后容易发生脑脊液漏等，造成术后感染率高；手术操作过程中无菌观念不到位导致污染；术后脑室内、手术腔内及皮下引流管放置时间长及周围环境污染；不及时更换引流袋，以及更换过程中无菌观念不强；糖尿病类患者机体免疫力功能低下，且高血糖利于细菌繁殖，使用胰岛素患者金黄色葡萄球菌的带菌率升高，增加术后颅内感染的发生率；另外患者存在基础性疾病、机体衰竭、不适当应用激素等因素成为颅脑术后发生颅内感染的高危易感因素。

颅脑术后发生颅内感染的这些高危因素，提醒并要求神经外科医师加强患者围手术期临床预防工作。择期手术术前给予必要的营养补充，提高机体免疫力，肿瘤、糖尿病、贫血、放化疗、营养状态差等因素都可降低机体的抗感染能力，增加颅内感染的几率。合理使用激素：长期使用糖皮质激素可使机体免疫功能受到抑制，并可限制白细胞向炎症区域游走，使炎症区域的多核细胞和单核巨噬细胞数量减少，吞噬作用减弱，增加颅内感染的机会，尤其是长期大剂量使用可使术后颅内感染率明显增高。熟练手术操作，缩短手术时间，手术时间＞5h者可增加感染机会。术中严格无菌操作：手术器械、植入体严格灭菌、减少人为感染因素。正确放置引流：引流管应于皮下潜行3～5cm，留置时间不宜过长，引流口预留缝线，拔管后严密结扎引流口，必要时加缝一针，引流管的存在导致颅内与外界相通，使感染的机会明显增加，放置时间越长，感染率越高。严密缝合皮肤，避免脑脊液瘘的发生。对于开放性颅脑损伤的患者，术中应尽可能清除异物及无活力的脑组织，脑挫伤后液化坏死的脑组织是细菌繁殖良好的培养基。术前预防性的使用抗生素，一般在术前30 min给药1次，如手术时间超过5h，在手术过程中追加1次。

对于颅脑术后已经发生的颅内感染，应采取综合治疗措施，包括全身营养支持、使用有效合理的抗生素、防治并发症、尽早行腰穿脑脊液置换、必要时鞘内给药等［3］。

患者营养状态直接决定了本身的免疫功能，另外，较长时间未进食可导致胃肠功能紊乱、肠道菌群移位，这都增加了颅脑术后发生颅内感染的几率，因此，对于身体虚弱抵抗力差的患者，需要加强营养支持治疗，包括胃肠道营养及静脉营养，必要时可给予白蛋白等提高患者免疫力药物，提高患者抗感染能力，促进机体康复，避免术后颅内感染。

正确选用抗生素进行治疗，是提高术后颅内感染治愈率的重要措施。病原菌未明确前，可根据临床经验并结合病史判断可能病原菌，选用相应的或广谱抗生素。同时进行细菌培养和药敏试验，明确致病菌，选择适合的抗生素。对于严重的细菌感染或多种细菌引起的混合感染，可采取多种抗生素联合用药；颅内发生感染时，血脑屏障相对开放，可使一些原本不易透过血脑屏障的抗生素在颅内浓度得以提高，但仍未能达到有效浓度，故应选择分子量小或脂溶性高、易通过血脑屏障或血-脑脊液屏障且耐药率低的抗生素治疗颅内感染。

目前颅内感染的给药途径主要以全身给药、腰椎穿刺鞘内给药和腰池及脑室外引流三种方式为主。全身给药：以静脉给药为宜，给药前可先给予甘露醇，使血脑屏障相对开放，易于一些对致病菌敏感、又不易于透过血脑屏障的抗生素在颅内达到有效浓度，控制感染。腰椎穿刺鞘内给药：操作简单、疗效确切，适用于轻度颅内感染。腰池及脑室外引流：可引出脓性脑脊液，减轻对脑室的刺激与损害，降低颅内压，给药方便，避免反复腰部穿刺，减少患者疼痛。

［1］周强，邢俭，任铭，等.万古霉素脑室内灌注治疗儿童脑室感染［J］.中华神经外科杂志，2009，25（9）：838-839.

［2］岑明，李普阳.开颅术后颅内感染62例诊治体会［J］.中外医学研究，2013，11（10）：113-114.

［3］宋琦，王永和，曹培成，等.神经外科术后颅内感染的临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（3）：3.