可逆性后部脑病综合征患者血压与临床表现、脑水肿程度的关系

卢 希 沈雪莉

中国医科大学附属第一医院神经内科 沈阳 110001

可逆性后部脑病综合征以头痛、视力障碍、意识状态改变和急性痫性发作为临床表现的一种综合征。头MRI显示皮质下白质血管源性水肿，且以双侧枕叶受累为重，在诊断中有重要意义。可逆性后部脑病综合征的机制尚不明确，高血压和高灌注形成脑水肿是目前比较流行的说法。研究患者高血压和脑水肿及临床症状的关系对于早期治疗可逆后部脑病综合征有较大帮助。

1 资料和方法

1.1 研究对象 入选15例患者均来源于2005-01—2013-05我院神经内科病房及急诊患者，女11例，年龄27～73（46.73±14.96）岁；男4例，年龄15～66（42.5±18.42）岁。所有患者均有典型的临床表现和特应性的MRI改变。入选标准：（1）急性起病，症状包括头痛、意识障碍、抽搐或视力缺损，伴血压增高；（2）排除高血压以外的已知危险因素，如紫癜、肾功能衰竭、应用免疫抑制剂或其他已知原因；（3）T2WI或FLAIR有典型可逆性后部脑病综合征的病灶分布形式；（4）临床症状完全或大部分经过治疗得到缓解或好转；（5）排除其他脑白质病变。恶性高血压的统计由收缩压、舒张压和平均压计算而得出。恶性高血压采用下述分级原则：正常：MAP＜105；轻度：MAP 106～115；显著重度：MAP＞116。

1.2 研究方法 所有患者均进行颅脑MR扫描（1.0T，Twinspeed Excite2，GE），序列包括横轴位T1液体衰减反转恢复序列［FLAIR，成像参数：重复时间（TR）＝2 000ms，回波时间（TE）＝10ms，反转时间（TI）＝750ms］，横轴位T2加权像（TR＝4 800ms，TE＝102ms）横轴位和矢状位T2FLAIR（TR＝8 800ms，TE＝120ms，T1＝2 200ms）以及部分患者行DWI扫描（TR＝6 000ms，TE＝600ms，b＝1 000s／mm2，矩阵128×128，视野24mm×24mm）。所有患者的MRI都在起病后第1天至第3天内完成。FLAIR影像学被用来评估水肿严重程度（血管源性），而且与患者的血压及临床症状是双盲性的。同时异常的影像学改变被规划至以下区域：额叶、顶叶、枕叶、小脑、脑干和深部结构包括基底节、深部白质和胼胝体，每个部位计1分，除胼胝体外，其他任何解剖区域都分单双侧计分。同时临床症状也采用不同症状计1分的原则进行统计。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件，应用Spearman＇s p test对高血压与脑水肿及临床表现的关系进行统计学相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者中，轻度血压升高1例（6.7%），重度血压升高8例（53.3%），血压超过脑部自主调节水平上限（MAP＞150 mmHg）6例（40%）。MAP的值与脑水肿分布情况的得分成中等相关 性（Spearman＇s p test，r＝0.409，P＝0.004，P＜0.05），同时收缩压r＝0.426，P＝0.002，舒张压为r＝0.304，P＝0.035，但是血压的高低与临床症状的表现之间无明显相关性（r＝0.098，P＝0.07）。特殊病例：中年男性患者，高血压多年，突然头痛伴呕吐，意识障碍入院，入院时血压220／180mmHg。MR中FLAIR（图1）双侧枕叶、颞叶后部高信号，成脑回样。治疗3周后复查病变消失（图2）。

图1 双侧枕叶、颞叶后部

图2 3周后复查病变消失高信号，成脑回样

3 讨论

可逆性后部脑病综合征最初由H inchey等［1］于1996年报道的一种综合征，病因为伴有血脑屏障破坏和血管源性水肿的自体调节破坏。文献报道，常见的病因是高血压、先兆子痫或子痫、肾功能衰竭等。正常血压情况下，患者的病因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药物有关。近年研究发现，还可发生于血栓形成性血小板减少性紫癜、卟啉病，器官移植后，胶原性血管SLE、结节性动脉炎等引起高凝状态的系统性疾病［2］。

可逆性后部脑病综合征的发病机制尚不明确，最常见的解释是血压急剧升高超过了血管收缩的自主调节能力而导致的高灌注，最终导致血脑屏障的破坏，引起血管源性水肿的形成［3-5］。这个理论可以解释伴有高血压危象和大多数子痫发作的可逆性后部脑病综合征的病例。另一学说提出血管收缩可能引起低灌注［6］，进而使可逆性后部脑病综合征的责任血管异常（局部的或弥漫的血管收缩），这个理论在一些血管研究中被证明，特别是一些子痫和与细胞毒性药物相关的病例中。相关报道发现，历史血压波动在调节限制之上不能解释可逆性后部脑病综合征的发生［7-9］。在一些病例中，血压骤变可能只是一个引子。本文目的是在此基础上分析血压严重程度和水肿之间的关系，是否血压变化越大引起灌注变化的范围越大，变化越大临床表现越严重。我们的研究结果支持可逆性后部脑病综合征是来源于血压的突然改变所引起的脑灌注改变的理论，可以预示脑病灶的大小，但是无法从总体上提示疾病临床表现的严重程度。因为在可逆性后部脑病综合征不仅血脑屏障功能障碍扮演十分重要的角色，内膜功能障碍也同样重要。内膜功能障碍的标志物在多数研究中被证实，且也能够解释脑自主调节障碍［4，6，9-10］。因此高血流灌注是否两方面都同时影响并且两方面是否存在轻重情况不同，对于临床表现严重是否相关有待进一步明确。

同时本文由于群体较少，分析存在不同危险因素的大样本群体可能出现不同的结果。我们总结的可逆性后部脑病综合征病例是单纯的有急性血压的变换或者波动来解释的，也许还存在其他较为复杂的危险因素，有待我们进一步研究和探索为其进一步治疗及指导预后提供良好的理论学基础。

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