散发型克朊蛋白病1例诊断与护理体会

朱永霞

河南省人民医院神经内科 郑州 450003

朊蛋白病，又称可传播性海绵脑病（transmissible spongiform encephalopathy，TSE），是由朊蛋白病毒引起的神经系统变性性疾病，是一种人畜共患、中枢神经慢性非炎症性致死性疾病，可见于人类及牛、羊、鹿等多种动物。在人类根据其发病机制主要分为散发性、遗传性、获得性朊蛋白病。散发性TSE主要包括散发型克朊蛋白病（sporadic Creutzfeldt－Jakob disease，sCJD），致死性失眠症 （fatal insomnia，FI），sCJD是最早在人类中发现的TSE，约占85%～90%，是最常见的类型；遗传性TSE占朊蛋白病的10%～15%，依据突变位点不同，分为家族性克朊蛋白病（familial CJD，fCJD），Gerst－mann－Str？ussler－Scheinker disease（GSS）和致死性家族性失眠症 （fatal familial insomnia，FFI）［1］；获得性朊蛋白病占人朊蛋白病的1%，有Kuru病、医源性CJD及变异型（variant CJD，vCJD），Kurk病目前很少见。医源性CJD目前发现400余例，主要通过神经外科手术器械、脑电图电极、硬脑膜移植、角膜移植、血液传播而感染［2］。

1 发病机制

朊病毒是有传染性的蛋白颗粒。人类神经元细胞表面的朊蛋白以PrPC形式存在，PrPC由20号常染色体上短臂上的PRPN基因编码［3］。朊病毒是不正常朊蛋白，以PrPSC形式存在。PrPSC可导致正常的PrPC转化为不溶性的PrPSC，从而致病，并具有传染性［4］。遗传性TSE是因基因突变引起；获得性TSE以外源性PrPSC为模板，产生内源性PrPSC；散发性TSE发病机制未完全阐明，可能为蛋白稳态受到破坏，PrPC转变为PrPSC。

2 病理

病理上，TSE主要表现为大脑皮质、纹状体、丘脑、小脑皮质等部位，出现神经元的海绵样变性、神经元丢失，反应性的星形（胶质）细胞增生，免疫组化见PrP沉积或淀粉样斑块形成无炎症反应［5］。

3 临床特点

朊蛋白病，多中年以上起病，进行性恶化，多表现为快速进展的痴呆（记忆、认知、判断）、精神性症状（抑郁、性格改变、异常感觉）、视觉损害、小脑功能损害（共济失调、构音障碍）、肌阵挛等，大部分患者还出现锥体系及锥体外系症状；这些症状往往进展迅速最后可出现无动性缄默甚至昏迷，多因压疮或肺部感染而死亡。

4 影像学表现

MRI有重要诊断价值，典型的MRI表现是弥散加权像（dif usion－weighted images，DWI）上对称性的大脑皮质、纹状体、丘脑、小脑皮质高信号，ADC低信号。DWI上高信号是由于大量空泡和PrPSC的聚集限制了水弥散。随着病情进展，DWI高信号改变逐渐扩大，甚至出现脑萎缩；到疾病的后期由于反应性胶质增生DWI及ADC可表现为正常信号，最后出现严重的皮层、脑干、小脑萎缩和脑室扩大［6］。sCJD DWI高信号最常见的部位是大脑皮质和纹状体［7］。

5 诊断

绝大多数的CJD患者可以检测到14－3－3蛋白，灵敏度为92%［8］；三分之二的CJD患者脑电图检查可出现典型的频律为0.5～2Hz的周期样慢波及尖波复合波、三相波，后期双侧皮层严重受累时这种典型改变可以消失［9］。根据快速进展性痴呆、肌阵挛等临床症状和体征，结合脑脊液、脑电图、MRI等结果，可行临床诊断。遗传性CJD行基因检测可以诊断，确诊需病理检查发现PrP沉积。另外，还需要和阿尔茨海默病、皮质基底节变性、一氧化碳中毒、路易体痴呆、桥本脑病、线粒体脑病、淋巴瘤、CNS血管炎等疾病进行鉴别［10］。

6 治疗

对于所有类型的CJD，目前尚无有效的治疗和预防措施，只能对症处理，加强护理是尤为重要的。

7 病例简介

患者，男，65岁。以“进行性智能减退11个月”为主诉于2013－03－06入院。11个月前出现行为异常，说话间断、停顿，无胡言乱语。9个月前出现说话找词困难，词不达意，手乱抓，不停抓衣角。7个月前出现不能完整表达一个句子，理解正常，动作笨拙。5个月余前出现表达困难，不停走动，乱拾东西，像小孩一样玩耍。1个月前出现不言语，进食、大小便不能自理。入院神经系统查体：神志清，表情呆滞，理解力减退，高级智能活动查体不合作；颅神经未见异常，四肢肌张力增高，四肢腱反射（＋＋＋），双侧巴宾斯基征阴性，颈软无抵抗。入院检查血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、血沉、自身抗体谱肿瘤全套等无明显异常，乙肝 HBsAg、HBeAb、HBcAg阳性，乙肝DNA病毒定量正常；腹部彩超、胸部CT未见明显异常；脑电图示中度弥漫性异常，未见三向波。头颅MRI DWI双侧额叶、枕叶高信号，呈现花边征。腰穿结果示：颅压、细胞学、生化、肿瘤等未见异常；脑脊液14－3－3蛋白阳性，PRNP基因检测未发现与遗传型克朊蛋白病相关的突变，依照克朊蛋白病诊断标准，诊断为散发型克朊蛋白病。

8 护理

8.1病人日常处理可按照克朊蛋白病人护理原则进行护理：（1）无需特殊病区，无需负压病房，建议使用单间（治疗护理方便）；（2）病人的分泌物及大小便不用经特殊消毒处理；（3）病人住院或出院后病房无需进行特殊消毒处理，但滴洒或污染有病人血液或其他组织样品可用20 000μg／g的 Na－ClO或2mol／L NaOH表面覆盖浸泡灭活不少于1h。

8.2医务人员防护（1）尽量避免直接接触CJD病人血液；（2）避免在护理、检查和治疗时的直接贯通伤；（3）一旦出现刺伤等意外应立即用大量清水冲洗；（4）接触病人机体应佩戴手套。

8.3器械及病人用品处理原则（1）尽量使用一次性器械和用品，接触体表器械无需特殊消毒，接触组织且需重复使用的器械必须特殊消毒；（2）重复使用的非一次性金属器械可经134～136℃高压蒸汽灭活不少于1h，一次性锐器可在2mol／l NaOH浸泡不少于1h后，放入适当的容器焚烧；（3）病人尽量使用一次性用品，病人死亡后尸体及污染物品应焚烧处理；衣服、被褥等如污染有血液应焚烧处理；（4）病人的排泄物，无明确感染性，无需特殊处理。

本例患者有进展性痴呆、肌阵挛等典型临床表现，MRI DWI典型出现花边征，脑脊液14－3－3蛋白阳性，脑电图无典型改变，为临床诊断病例。尽管TSE不是可传染的，但可传播，应避免行脑电图、肌电图检查及术中传播。了解并掌握其护理原则在疾病护理中尤为重要。

［1］Capellari S，Strammiello R，Saverioni D，et al，Genetic Creutzfeldt－Jakob disease and fatal familial insomnia：insights into phenotypic variability and disease pathogenesis［J］.Acta Neuropathol，2011，121：21－37.

［2］Hamaguchi T，Noguchl－Shinohara M，No－Zaki I，et al.The risk of iatrogenic Creutzfeldt－Jakob disease through medical and surgical procedures［J］.Neuropathology，2009，29：625－631.

［3］Ironside JW，Head M.Neuropathology and molecular biology of variant Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Curr Top Microbiol Immunol，2004，284：133－159.

［4］Parchi P，Strammiello R，Notari S，et al.Incidence and spectrum of sporadic Creutzfeldt－Jakob disease variants with mixed phenotype and cooccurrence of PrPSc types：an updated classii cation［J］.Acta Neuropathol，2009，118：659－671.

［5］Ironside JW，Head M.Neuropathology and molecular biology of variant Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Curr Top Mi－crobiol Immunol，2004，284：133－159.

［6］Meissner B，Kallenberg K，Sanchez－Juan P，et al.Isolated cortical signal increase on MR imaging as a frequent lesion pattern in sporadic Creutzfeldt－Jakob disease［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29：1 519－1 524.

［7］Meissner B，Kallenberg K，Sanchez－Juan P，et al.MRI lesion profiles in sporadic Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Neurology，2009，72：1 994－2 001.

［8］Taim Muayqil，Gary Gronseth，Richard Camicioli.Evidencebased guideline：Diagnostic accuracy of CSF 14－3－3protein in sporadic Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Neurology，2012，79：1 499－1 506.

［9］Heinz Gregor Wieser，Kaspar Schindler，Dominik Zumsteg.EEG in Creutzfeldt－Jakob disease［J］.Clinical Neurophysiology，2006，117：935－951

［10］Katherine Murray.Creutzfeldt－Jacob disease mimics，or how to sort out the subacute encephalopathy patient［J］.Pract Neurol，2011，11：19－28.