瞳孔检查及常见瞳孔异常

王翠英 陈丽萍 邢华禹 巩朝雁

1 瞳孔的解剖生理及瞳孔对光反射

1.1 瞳孔的解剖生理

瞳孔是由虹膜围成的位于虹膜中央的孔，因此虹膜的任何问题都会影响到瞳孔的正常形态和功能。虹膜的直径约12 mm，周长37～38 mm，其最厚的地方在瞳孔边缘处，约0.6 mm；最薄弱的地方在虹膜根部，约 0.5 mm。瞳孔通常为圆形。

虹膜内部有两种肌肉，一种是瞳孔开大肌，呈放射状分布，受交感神经支配，其作用是使瞳孔放大；一种是瞳孔括约肌，是围绕在瞳孔周围的环形纤维，宽不足1mm，受副交感神经的影响使瞳孔缩小。通过虹膜内不同肌肉的收缩会影响进入眼内光线的光量，减小角膜周边的球性像差并起到增加焦深的作用。在普通光线下瞳孔的正常直径为2.5～4mm。

1.2 瞳孔对光反射

瞳孔对光反射的传导通路是：视网膜-视神经-视交叉-视束-中脑顶盖前区-Edinger-Westphal核（以下简称E-W核）-动眼神经-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌。由此可见瞳孔对光反射通路与视觉传导通路不同。视觉传导通路中，视束在外侧膝状体更换神经元，再发出纤维形成视放射并终止于视中枢。因此，对光反射传人纤维即外侧膝状体之前视觉通路的病变，以及传出纤维即动眼神经损害均可使对光反射减弱或消失。

1.3 瞳孔检查的意义

瞳孔与身体各部位有着广泛的联系，其开大和缩小受多因素的影响，其变化在临床上有重要的研究意义。临床医师有时通过瞳孔的变化，可诊断出躯体内的某些病变，而神经系统的一些病变也可根据瞳孔的变化而做出定位诊断。

2 瞳孔检查方法及结果分析

2.1 瞳孔大小检查与分析

2.1.1 瞳孔大小的影响因素

瞳孔正常大小为2.5～4mm，两侧等大，可以随着光线的强弱而改变（1～8mm），用药物缩瞳或扩瞳时，最小可到0.5mm，最大可到8mm。瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小（miotic），瞳孔大于7mm称为瞳孔散大（mydriatic）。

瞳孔大小与屈光、年龄、生理状态、外界环境等因素有关。远视眼的人较近视眼瞳孔小；幼儿和老年人的瞳孔较小；睡眠时由于副交感神经占主导地位瞳孔也会减小；性格温和的人较脾气暴躁的人瞳孔小；虹膜颜色较黑的人瞳孔较小。

2.1.2 瞳孔大小的检查

检查瞳孔大小时，较准确的方法为采用透明直尺直接测量，或使用Haab瞳孔尺（如图1）。在Haab尺上刻有大小不等的圆与被检眼的瞳孔大小相比较，即可测出被检瞳孔的大小。在瞳孔检查前应嘱顾客摘掉矫正眼镜，光线尽量昏暗，看远处物体，与患者距离25cm以内，但是不挡住患者视线。

图1 瞳孔检查用尺

瞳孔不等大时，进行明暗瞳孔检查测试。首先眼底镜于眼前1m处照射双眼，看到瞳孔区红光反射，瞳孔尺测量瞳孔大小，逐渐降低眼底镜亮度直至红光反射消失，瞳孔尺测量瞳孔大小。

记录数值方法如下：

例1：

瞳孔: OD>OS 大0.5mm，明暗相同，无上睑下垂，睑裂高度9mm。

例2：

明：OD=4.5mm, OS=4.0mm，暗：OD=6.0mm,OS=4.5mm。伴随上睑下垂。

2.1.3 瞳孔大小检查的结果分析

正常瞳孔是两眼等大等圆的，双眼之间超过1 mm 的差别称为瞳孔不等大。判断瞳孔不等大到底是瞳孔括约肌还是瞳孔开大肌的影响，可以比较黑暗和明亮环境中瞳孔的大小。病理性瞳孔不等大在暗环境下更加明显，说明此时交感神经支配瞳孔开大肌的作用强；如果在亮环境下更明显则说明副交感神经支配的瞳孔括约肌的作用强。

2.2 瞳孔形状检查

2.2.1 瞳孔的形状

瞳孔的正常外观为圆形，两眼大小相等并轻微偏向于角膜中心的鼻下方。

2.2.2 瞳孔形状检查的结果分析

造成瞳孔形态不规则的原因有多种：椭圆形瞳孔常与瞳孔括约肌或者开大肌的损伤有关；瞳孔粘连会表现出瞳孔形状奇特；虹膜根部断离有时会表现出字母“D”形；颅内高压等也会影响瞳孔形状。

2.3 瞳孔对光反射检查

2.3.1 瞳孔对光反射的含义

完整的瞳孔反射检查包括直接对光反射，以及间接对光反射，瞳孔反应和调节的评估。瞳孔反射是快速的，直接对光反射是指在暗光线环境中，用适度光源直接照射一眼瞳孔时，该眼瞳孔缩小；间接对光反射是指在用适度光源照射一眼瞳孔时，尽可能避免影响对侧眼，观察到对侧眼的瞳孔缩小。正常人直接和间接反射几乎是同时、等量的。如果两眼同时受到刺激，反应量应该是叠加的，每个瞳孔的收缩程度大于单独刺激收缩的程度。

2.3.2 瞳孔对光反射检查

a.笔灯照射右眼，观察右眼的瞳孔收缩大小和速度，并重复两次；

b.笔灯照射左眼，观察左眼的瞳孔收缩大小和速度，并重复两次；

c.笔灯重复照射左右眼，重复上述2步；

d.交替照射瞳孔试验：每一眼交替照射1秒，左右眼应均缩小，且等大；

e.如果上述步骤d，出现瞳孔不等大，那么就每一眼交替照射3秒，观察哪一眼瞳孔散大的速度更快，而不是观察瞳孔散大的效果；

f.步骤d或e均应重复检查2～3次。

2.3.3 瞳孔对光反射结果与分析

a.瞳孔对光反射正常，英文为Pupils Equal Round Reactive to Light and Accommodation with no Afferent Pupillary Defect，记录为PERRLA (-)APD ，表示瞳孔对光反射正常。

b.患者一侧瞳孔直接对光反射消失，患者一侧瞳孔间接对光反射存在，常是神经损伤引起的。

c. 患者一侧瞳孔直接对光反射消失，患者一侧瞳孔间接对光反射消失，常与动眼神经损伤有关。

2.3.4 调节反射

当两眼同时注视一个近处目标时，两眼同时产生瞳孔缩小，晶状体变凸及两眼向内侧集合运动，这三种联合反射称为近反射。调节反射是在眼睛想看清物体时睫状肌牵动晶状体变化的一种反射。

光反射和近反射正常时均存在。在临床检查中，可以出现近反射存在，但光反射消失的状况；但不会出现近反射消失，光反射存在的状况，或者说视觉并非是近反射的必须因素。

2.4 相对性传入性瞳孔障碍检查

2.4.1 相对性传入性瞳孔障碍的含义

相对性传入性瞳孔障碍（Relative Afferent Pupillary Defect，简称RAPD）是指瞳孔传入通路的单侧或双侧不对称缺陷，是瞳孔传入纤维不对称受损的症状，其大小与两眼间视野缺损的不对称程度高度相关，可反映受损程度。

2.4.2 RAPD检查

被检者进入暗室，暗适应约5分钟后，双眼平视前方。检测者手持光源，从下方与视轴15°～45°照射瞳孔，注意照射角度应相对固定，一眼照射时间2～4秒，然后迅速移至下一眼。笔灯以平稳的频率移动，交替照射检查，观察并比较双眼瞳孔的直接对光反应情况。

在普通的手电测试中，当光线照射眼睛时，两眼瞳孔均会收缩。不论照射哪一眼，正常瞳孔收缩的幅度和速度均应对称。但在有传入的瞳孔缺陷时，当光线从一只眼睛移到另一只眼睛时，该侧瞳孔将出现瞳孔收缩迟缓和幅度减弱。瞳孔扩大往往出现在光线刺激3秒内，该过程称为瞳孔逃逸。当光线到达另一只眼睛时，又会收缩。该测试可以用于检测传入的瞳孔缺陷，在实验中要注意观察：①最初的瞳孔收缩反应；②照瞳孔后持续2～5秒的瞳孔逃逸。

2.4.3 RAPD的程度分级

对于RAPD的程度分级，可用中灰滤光片予以半定量，用log unit表示（如图2）。将一定密度的滤光片置于相对健眼前方，通过更换滤光片调节光线强度，从最低的0.3 log unit开始逐渐递增，重复进行交替光照射试验，直到双眼瞳孔对光反应平衡（即患眼RAPD消失）。此时的滤光片强度即代表RAPD的程度。一般采用的滤光片密度分别为0.3、0.6、0.9、1.2 log unit。

图2 中灰滤光片

在临床中，也可以使用定性的1-4+登记量表。

表1 RAPD等级量表

2.4.4 RAPD检查结果记录

记录：RAPD（+/-）

PERRLA （-）APD

2.4.5 RAPD注意事项

a.使用亮的冷光源，光线越亮双眼传入通路对光线传导的相对差异越明显；

b.注意双眼瞳孔不等大的情况；

c.注视距离应固定，合适的注视目标；

d.在暗环境下检查结果更为准确；

e.注意左右眼的照射时间相等，以防止双眼视网膜感光细胞不对称漂白引起的假性PAPD；

f.检查直接对光反射的眼睛；

g.检查者不滴眼药水；

h.RAPD 检查观察的是瞳孔逃逸的时间，不是瞳孔大小；如果1秒检查阳性，就不用检查3秒，1秒RAPD就能观察到说明RAPD明显，3秒观察到的RAPD说明比较轻。

3 常见瞳孔异常

3.1 瞳孔大小异常

3.1.1 瞳孔偏大

瞳孔偏大常见于动眼神经麻痹，单有瞳孔散大而不伴眼外肌麻痹，可出现在沟回疝早期。由于其副交感纤维位于动眼神经表面而最先受累；瞳孔散大伴有失明见于视神经损害。

a.散大的固定瞳孔：直径＞7mm的固定瞳孔（无光反射）通常由动眼神经自中脑至眼眶径路任何一处受压所致，最常见病因是幕上占位性病变导致颞叶钩回疝，也见于抗胆碱能或拟交感药物中毒；

b.中等大固定瞳孔：瞳孔固定约5mm，是中脑水平病变所致；

c.不对称瞳孔：一侧瞳孔光反射速度慢于或小于对侧，常提示累及中脑或动眼神经病变；20%的人群双侧瞳孔直径相差1mm或更小，但光反应对称，是正常现象。

3.1.2 瞳孔偏小

这种情况较为罕见，是虹膜的瞳孔开大肌发育障碍引起瞳孔括约肌持续性收缩所致，多为双眼对称，瞳孔一般均小于2mm，瞳孔反射很弱甚至缺失，患者常伴有调节痉挛，多具有遗传和家族性倾向，对可卡因及其他散瞳剂反应也很差。

3.2 瞳孔形状异常

3.2.1 针尖样瞳孔

昏迷患者针尖样（1.0～1.5mm）瞳孔、光反射消失，常见于脑桥出血，也见于鸦片类药物过量、有机磷中毒和神经梅毒等。

3.2.2 蝌蚪样瞳孔

常见于患者单侧，可为继发于霍纳征的虹膜肌部分性痉挛。

3.3 瞳孔对光反射异常

3.3.1 阿罗瞳孔（Argyll Roberson pupil）

阿罗瞳孔主要表现为瞳孔缩小，约1～2mm，瞳孔形态异常（不正圆和边缘不规则）和不对称，多呈双侧性，偶为一侧性。阿罗瞳孔多见于神经梅毒，损伤部位可能在中脑的光反射通路，处于顶盖前核和EW 核之间，因而引起瞳孔光反射消失，而近反射正常，又称为光-近反射分离。

3.3.2 艾迪瞳孔（Adie pupil）

艾迪瞳孔又称强直性瞳孔（tonic pupil），可能由副交感神经分布的节后纤维损伤引起。多见于20～40岁女性，常见表现一侧瞳孔散大，患眼直接间接对光反射消失，调节集合对光反射均迟钝或消失；对散瞳或缩瞳药物反应比侧眼敏感。只在暗处强光持续照射瞳孔才出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔缓慢散大，调节反射也同样缓慢出现并缓慢恢复。

3.3.3 霍纳症（Horner sign）

Horner 综合症是由于缺乏交感神经活动引起的。交感神经的病灶位于症状的同侧方。一侧瞳孔缩小（典型表现患侧瞳孔缩小，一般约2mm，瞳孔散大肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球内陷（眼眶肌麻痹）；可伴同侧面部少汗。因眼睑下垂而出现内翻时，流泪不止。

正常情况下, 即使在光线消失后, 瞳孔大小的差异仍然保持不变。瞳孔散大延迟的测量是区别 Horner 综合症与生理性瞳孔不等大的重要方法。临床检查时，在黑暗中同时观察双眼瞳孔的散大过程比较困难。此时最佳的方法是应用红外线同时观察双眼瞳孔的动态散大过程。

3.3.4 马卡斯-格恩氏瞳孔（Marcus Gunn Pupil）

马卡斯-格恩氏瞳孔或称相对性传入性瞳孔阻滞，是传入性瞳孔缺陷。光照时瞳孔开大，是视交叉前瞳孔传入纤维受损的体征。先天性患者出生之后，即有一侧眼存在不同程度的上睑下垂或睑裂变窄。张口时下垂之眼睑强直提起，咀嚼活动时眼睑随之瞬动；下颔活动时睑裂增大，向同侧运动时无变化。

4 小结

瞳孔每时每刻都处于动态变化中，因此瞳孔的检查是一个比较复杂的过程。瞳孔检查在眼科领域应用广泛，是一种非常有价值的神经疾病诊断工具。现代角膜与晶状体屈光手术中瞳孔大小、形态的判断已成为一个很重要的参数，瞳孔的变化与患者病情变化、进展有关，应给予更多的重视，加强质量监控，积极总结经验，做好量化指标的获取与分析，为眼部健康提供保障。