188例系统性红斑狼疮合并妊娠的回顾性分析

刘珊珊 汪国生 金方圆

SLE是一种多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有抗核抗体为代表的多种自身抗体。SLE的患病率因族群而异，一般每100 000中可发生20～70例，有报道指出在美国，非洲和亚洲的人群比高加索人群更容易发生红斑狼疮，且女性发病率是男性的9倍，常发生在育龄期妇女[1]。妊娠合并红斑狼疮存在一个特殊的免疫环境，在这个环境中孕妇某种特定的免疫耐受需要与红斑狼疮的免疫耐受共存。如果红斑狼疮妊娠患者不能够维持母体对胎儿的免疫耐受，就将发生妊娠并发症，如流产、胎儿宫内发育迟缓和早产，或者是母体的并发症，如子痫前期、红斑狼疮活动、特别是狼疮肾炎的发生[2]。妊娠对SLE患者病情是否有影响？SLE患者胎儿的结局又如何？目前尚有不同的观点支持。本文回顾性分析了188例合并妊娠患者184例次的结局，并分析妊娠期间SLE病情恶化及胎儿丢失、不良胎儿结局的预测因素。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2008年-2016年安徽省立医院产科和风湿免疫科收治的住院SLE合并妊娠患者，对共188例患者184次妊娠（其中4例失去随访）的临床资料进行回顾性分析，所有患者均符合美国风湿病协会1997年修订的SLE诊断标准[3]。患者年龄16～43岁，平均年龄（27.5±4.731）岁。SLE病史最长为13年，最短为孕中新发，平均病程（3.96±3.531）年。孕周12～42周，平均孕周（31.38±8.644）周。SLE活动性和轻重程度按照SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估：即评分0～4分为稳定，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，≥15分为重度活动。

1.2方法 通过调查问卷形式对所有患者进行回顾性研究，根据其既往住院病历和电话随访等了解相关资料，包括患者一般情况、个人史、疾病史、妊娠前和妊娠期间的症状、体征、妊娠结局、产科结局等，实验室数据包括血常规、尿常规、肝肾功能、24 h尿蛋白定量、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗磷脂抗体（aPL，包括心磷脂抗体、b2-糖蛋白1、血清梅毒试验假阳性等）、补体（包括C3、C4）等。纳入所有符合SLE诊断标准的住院妊娠患者；将患者分为狼疮稳定组，狼疮活动组和孕中新发狼疮组。

1.3统计学方法 数据分析主要通过SPSS16.0统计软件实施，母体和胎儿妊娠结局的探究主要通过卡方检验法分析，部分数据通过Fisher 精确检验分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1SLE患者信息、实验室指标和一般临床资料分析 188例共184次妊娠（其中4例失去随访）中足月产89例，早产儿19例，自然流产11例，死胎11例，中孕引产54例，其中胎儿丢失率高达41.3%（未排除堕胎患者），系统性红斑狼疮妊娠患者妊娠结局较差，妊娠风险高。见表1。

2.2SLE患者丢失胎儿与存活胎儿比较 SLE丢失胎儿中aPL、低补体、狼疮活动、Anti-dsDNA、狼疮肾炎发生率相比较存活胎儿更高，差异具有统计学意义（P值均＜0.05）。见表2、表3。考虑母体aPL、补体、Anti-dsDNA和狼疮肾炎的存在增加狼疮妊娠风险，表3可见狼疮疾病的活动是不良妊娠结局的高危因素。

表1　184例SLE患者一般信息

表2　SLE患者丢失胎儿与存活胎儿比较

表3　孕晚期（24周后）存活胎儿中足月儿与早产儿相关数据

表4　孕中新发狼疮与既往狼疮患者之间的临床表现和妊娠结局比较

2.3孕中新发狼疮与既往狼疮患者间临床表现和妊娠结局比较 孕中新发狼疮组中狼疮活动率为100%，孕中新发狼疮中胎儿丢失率高达90%，其中狼疮活动、补体低下、尿蛋白、狼疮肾炎等与既往狼疮患者相比更常见，差异具有统计学意义（P值均＜0.05）；孕中新发狼疮患者妊娠结局普遍较差。见表4。

3　讨 论

SLE患者一旦妊娠，就会与其疾病本身相互影响，有大量研究表明，SLE妊娠患者胎儿丢失率远远高于正常人群，故在早期主张SLE患者避免甚至禁止妊娠，但是在当今社会，随着医疗技术的发展，疾病的活动得到很好的控制，因此很多患者往往不仅满足于疾病的缓解，妊娠亦是他们所期望达到的目标之一，然而SLE妊娠仍可导致较高的母婴风险，故了解这些母婴风险的预测因素从而改善妊娠结局非常重要。此外，相关研究表明孕中新发狼疮在怀孕期间越来越普遍，但中国相关方面的报道较少或比较局限，比如某研究显示了胎儿丢失的相关因素，但没有报道母亲的结局[4]，另一项研究演示了狼疮活动和缓解组不良结局但没有关注既往狼疮和新生狼疮结局的差异[5]。本文回顾性分析188例患者184次妊娠的妊娠结局，并按照孕中活动、稳定和孕中新发狼疮组进行对比分析。

SLE可导致不良妊娠结局，常见为子痫前期、自然流产、早产、宫内发育迟缓、死胎、新生儿狼疮等。Jill P. Buyon等358名SLE妊娠患者的回顾性研究中报道妊娠不良结局占19%[6]，来自马来西亚86名患者共115次怀孕不良妊娠结局为48.3%[7]；SLE合并妊娠的不良结局比例明显高于健康人群，其原因可能是妊娠前、妊娠中疾病的活动，孕中新发狼疮、肾功能损害、补体低下、aPL等，SLE活动组不良结局比稳定组多2倍多[8]。其可能的机制为SLE特异性自身抗体，尤其是心磷脂抗体、抗SSA抗体、抗双链DNA抗体所致损伤及免疫复合物沉积形成的变态反应是造成高危妊娠的基本原因[9]。本研究发现与存活胎儿相比较，丢失胎儿与aPL、补体低下、狼疮活动、抗dsDNA、狼疮肾炎相关，差异有统计学意义（P值均＜0.05）。

当前研究表明SLE患者妊娠具有高风险，SLE妊娠患者在6个月内的极有可能发生疾病活动和胎儿的丢失[10]。妊娠后由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重，使得妊娠时肾脏损害增多，疾病活动增加。本研究显示孕中新发狼疮组中狼疮活动率为100%，孕中新发狼疮中胎儿丢失率高达90%，其中狼疮活动、补体低下、尿蛋白、狼疮肾炎等与既往狼疮患者相比更常见，可见孕中新发狼疮患者妊娠结局普遍较差。

总之，SLE合并妊娠仍属高危妊娠，妊娠期间狼疮病情恶化，胎儿的丢失以及不良胎儿结局的风险均明显增高，SLE患者可以生育，但必须是有计划、且满足妊娠条件的[2]。且同时需要风湿病专家和产科医生共同讨论风险评估。只有在权衡利弊，积极控制好狼疮活动、解决好并发症等的基础上才能有好的母婴结局。