慢性胰腺炎的外科治疗及术式选择

冀亮 孙备 姜洪池 刘杰 武林枫

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)以不可逆的炎性损害为特征，可引起顽固性疼痛和永久性内、外分泌功能丧失[1]，严重影响患者的身心健康及生活质量。目前，与CP逐年增高的发病率相比，其相关研究进展欠佳，认知程度及诊疗水平尚有待进一步提高，尤其是对于如何正确把握外科手术指征以及怎样合理选择手术方式尚无统一的国际共识。本研究回顾性分析哈尔滨医科大学第一附属医院2007年1月至2011年12月手术治疗的54例CP患者的临床资料，总结外科治疗经验并探讨如何合理选择手术方式。

资料与方法

一、CP诊断标准

CP诊断依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的标准[1]：(1)典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解释的上腹疼痛、伴有血清胰酶或粪便弹力蛋白酶水平升高者，有消化不良症状并可能伴有体重减轻、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病患者；(2)组织病理学检查显示CP特征性改变；(3)两种以上影像学检查显示CP特征性表现；(4)胰腺外分泌功能试验阳性。第1项为基本诊断条件，第2项阳性可以确诊，第1项+第3项阳性可以基本确诊，第1项+第4项为疑似，需要继续临床观察及再评估。

二、术前准备

所有患者入院后均行必要的血常规、肝功能、血清肿瘤标记物等检验及彩色多普勒超声、CT、MRCP等检查。根据每个患者具体病情及全身状况，结合入院后相关检查结果，给予戒烟、戒酒，调整饮食，控制血糖，保肝、利胆、清胰，促进消化，止痛等处置。此外，对于急性发作者加用生长抑素。

三、手术指征及治疗方式

手术指征包括[2]：(1)顽固性腹痛，形成阿片类药物依赖或用量逐渐加大，严重影响正常生活；(2)因压迫或炎性反应导致的梗阻，包括胃肠道梗阻、梗阻性黄疸、胰管扩张及胰源性腹水、区域性门脉高压症甚至上消化道出血；(3)假性动脉瘤或血管受侵、巨大假性囊肿及其并发胰液内瘘经内镜及非手术治疗无效；(4)不能除外恶性肿瘤。手术方式包括：(1)单纯减压引流术：对于无胰头炎性肿块、主胰管明显扩张者行Partington术。(2)切除术：根据术中所见胰腺病变的范围、程度及性质，分别选用胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)、胰体尾部切除术(distal pancreatectomy，DP)、中段胰腺切除术(middle segment pancreatectomy，MP)、全胰腺切除术(total pancreatectomy，TP)及局部剜除术等，其中PD为胰头部病变良、恶性难辨及术中冷冻病理检查见到肿瘤细胞时首选。(3)切除+引流术：根据胰头部炎性肿块的大小及胰管的直径，选择性行Beger术或Frey术。(4)其他：包括胰腺假性囊肿空肠吻合术、胃空肠吻合术、假性动脉瘤切除术以及剖腹探查+胰腺组织活检术等。

四、随访

通过门诊复诊及电话询问的方式进行随访，随访时间截至2013年1月。门诊复诊方式包括定期行腹部彩色多普勒超声检查、腹部CT及静脉采血检测空腹血糖、肿瘤标记物CA19-9等。

结 果

一、一般资料

本组共收集CP患者54例，其中男性39例，女性15例，男∶女为2.6∶1；年龄11～83岁，平均44岁，发病高峰为40～50岁。入院时临床症状：腹痛52例次(96.3%)，体重下降32例次(59.3%)，黄疸25例次(46.3%)，腰背部放射痛21例次(38.9%)，恶心呕吐16例次(29.6%)，腹泻6例次(11.1%)，黑便2例次(3.7%)；体征：腹部压痛33例次(61.1%)，腹肌紧张6例次(11.1%)，腹部包块5例次(9.3%)，脾大伴腹水1例次(1.9%)。

二、手术方式及并发症

本组54例CP患者均行手术治疗，其中8例行单纯减压引流术(Partington术)；13例行切除术，包括7例PD、4例DP联合脾切除术、1例DP及1例PD联合DP；12例行切除+减压引流术，包括7例Beger术及5例Frey术；21例行其他手术，包括15例胰腺假性囊肿空肠吻合术，4例剖腹探查、胰腺组织活检术及2例胃空肠吻合、胆总管空肠吻合术。16例因胆石症或胆道受压、狭窄而附加相应胆系手术，如胆囊切除术、胆总管探查取石术、胆肠吻合术等。

54例中12例(22.2%)术后出现各种并发症共计21例次，其中肺感染5例次、心功能不全4例次、切口脂肪液化继发感染4例次、肾功能不全3例次、胰瘘2例次、腹腔感染2例次、吻合口出血1例次，均给予非手术治疗后痊愈或好转；无院内死亡病例。术后平均住院时间为17.9 d。

三、切除标本病理检查结果

54例患者中47例(87.0%)行病理组织学检查，其中43例证实为单纯性CP，4例证实CP合并癌变。

四、随访结果

本组54例患者中44例(81.5%)获得随访，随访时间2～67个月。42例术前明显伴有腹痛者中36例(85.7%)获得持续缓解，2例无明显缓解，4例短期缓解后腹痛复发。术后新发糖尿病1例(DP术后)，通过饮食调整及口服降糖药物，血糖控制较为理想。无新发的脂肪泻确诊病例。病理组织学检查示合并癌变的4例患者中3例行PD，术后规律化疗，2例分别于术后6个月、11个月死于肿瘤全身重要脏器转移、多器官功能衰竭；1例无复发及转移，至今健在；1例放弃治疗，于术后2个月死于肝转移。

讨 论

外科治疗CP的目的有三[3]：(1)缓解疼痛、解除压迫症状；(2)尽可能保留更多的胰腺内、外分泌功能，改善生活质量；(3)获取病理。CP的外科手术方式花样繁多，且不断有各型改良术式提出，因此，正确把握外科手术指征、合理选择手术方式在CP的外科治疗上意义重大。

针对每个患者选择何种手术方式应是在充分把握手术指征及时机的基础上，综合患者全身状况、术前影像学检查结果、术中所见及病理检查结果等因素做出综合性判断。

Partington术是目前最合理也是应用最广泛的单纯减压引流术。它最大程度地保留胰腺组织，同时避免了无辜性脾切除，短期疼痛缓解率为75%，但后期疼痛往往复发。本组行Partington术8例，术后6例获得随访，其中5例获得持续疼痛缓解，1例疼痛无明显缓解。其原因可能为：(1)术中保留了胰头这一CP病理变化及疼痛的“起搏点”(pacemaker)[4]；(2)该患者为胰管结石伴轻度扩张，随着吻合口的建立，胰管内高压逐渐缓解，导致吻合口张力下降，最终塌陷，继而再次出现胰液的引流障碍、胰管内高压。因此，Partington术应仅限于胰管扩张且无胰头肿块者。若胰管直径<5 mm则不宜行Partington术。术中应力求最大限度地剖开胰管全程并取净结石以实现胰腺体尾部的充分减压。

PD治疗CP的优点在于胰头的彻底切除可有效减少疼痛复发。目前，随着CP病理生理学研究的深入及PD安全性的提高，PD治疗CP已广为认同，主要适用于胰管细小、病变位于胰头和钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及疑有胰头癌者。本组7例行PD，其中3例为术中冷冻病理检查示恶性肿瘤，2例示良、恶性难辨，2例因胰头部大型炎性肿块或局部炎症反应重、解剖结构不清、分离困难者。术后患者均获得持续性疼痛缓解。1例术后出现胰瘘、吻合口出血，原因可能是术中未留置经胰肠吻合口的内支撑引流管、胰液引流不畅所致。因此，对于胰管直径明显狭窄者应行经胰肠吻合口的内支撑胰管引流以维持吻合口有效口径，避免胰液淤滞。

对1例胰腺体尾部的严重慢性炎性损伤导致局部萎缩、变形，考虑几无功能者行DP。该患者术后疼痛复发，且新发糖尿病。行DP+脾切除术4例，包括3例胰体尾部严重病变或并发假性囊肿导致局部解剖结构不清、分离困难者及1例CP并发区域性门脉高压症、上消化道出血者。2例获得随访，其疼痛均于短期缓解后复发。无论是DP或是DP+脾切除术，因其保留胰头、未行有效的胰管减压而可能导致疼痛复发，此外也与术后内分泌功能不足紧密相关。DP术后疼痛复发若再次手术治疗则必将因切除范围的扩大而导致更严重的胰腺内、外分泌功能丧失。因此，DP应仅限于胰体尾部局限性病灶且主胰管无扩张者。

本组1例CP并发胰管结石致胰管出血、区域性门脉高压症者，因胰头局部明显变形且胰管内结石及胰尾部增厚压迫脾静脉行PD+DP。患者术后疼痛持续缓解，无新发糖尿病及腹泻。本例充分体现了把握手术指征、合理选择手术方式的灵活与变通。当然，患者良好的全身状况、充分的术前准备、全面的术后护理与支持治疗也是重要保障。

Beger术及Frey术为目前应用较为普遍的保留胰头的十二指肠切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)，是损伤控制理念[5]的良好展现。本研究组主要根据局部“主要矛盾”进行取舍。在排除恶性疾病存在的情况下，对胰头肿块较大而胰管无明显扩张者行Beger术，对胰头肿块较小而胰管明显扩张者行Frey术。与Beger术相比，Frey术保留了胰腺颈部以降低术中出血风险，术中组织分离、切除的简化也有利于确保十二指肠的血供，尚能兼顾远端主胰管的减压引流以最大程度地保留胰腺组织及其功能，缺点是胰头部切除范围相对较小，有局部复发及胰、胆管减压不够充分的可能。本组行Beger术7例，Frey术5例，术后11例获得随访，其中10例获得持续疼痛缓解、1例Frey术后出现疼痛缓解后复发。

本组15例行胰腺假性囊肿空肠吻合术，术后13例获得随访，均获得持续性疼痛缓解。

CP病程中因胆石症或胆道受压、狭窄而导致的梗阻性黄疸是明确的外科指征。本组行单纯胆道减压术2例、联合其他术式的胆道减压术16例。胆道减压术虽能有效实现减黄，但并不能缓解由于胰腺实质及胰管高压所致的疼痛，更不能阻止CP的病程发展，故应限制单纯行胆道减压术。

目前，对于胰头肿块型CP，PD与DPPHR之间的取舍仍是学科内争议的焦点[6-9]。本研究组一贯秉承精准外科及损伤控制理念，坚持个体化治疗原则指导临床实践，即充分考虑肿块的大小、与周围器官及组织的关系、是否伴有胰管扩张及能否除外恶性肿瘤等局部因素和全身因素相应选择各型DPPHR或PD，其中胰头肿块良、恶性的鉴别诊断是关键点，也是难点[10]。判断胰头肿块的性质应从以下几点综合分析[11]：(1)病史及临床表现：胰头肿块型CP患者既往多有急性胰腺炎、胰腺手术或外伤、胆石症、长期酗酒等病史，其腹痛常呈发作性；胰头癌患者常无相对特异性既往史，其腹痛常呈进行性加重。(2)CT检查：胰头肿块型CP的肿块密度较均匀、边界清晰，可见特征性的钙化，增强时肿块呈等密度或稍低密度；胰头癌肿块密度不均匀、边界欠清晰，增强时呈低密度。(3)实验室检查：胰头肿块型CP患者血清淀粉酶活性往往升高，尤其是见于急性发作、腹痛明显者；胰头癌患者血清肿瘤标记物水平往往升高，尤其是CA19-9对胰头癌的鉴别诊断意义重大。(4)病理学检查：这是二者鉴别诊断的金标准。目前，受取材方法及检测技术的限制，无论行术前细针穿刺活检或术中冷冻病理检查均存在一定的肿瘤假阴性率，但绝不能因此而否定术中冷冻病理检查在手术方式决策中的重要作用。本组行PD的7例中5例为术中冷冻病理检查结果示恶性肿瘤或良、恶性难辨者，按恶性肿瘤行PD是合理的，2例由于炎症损伤弥漫、局部解剖分离风险大而行PD，是兼顾手术的安全性及有效性。行DPPHR是因为切除胰头部可保证手术的有效性，保留十二指肠及其生理功能、缩小手术创伤范围可增加手术的安全性。

诚然，外科手术作为一种有创操作，必然会对胰腺组织及其功能造成一定程度的损伤，但绝不能因此而否定外科治疗CP的地位。无论是否选择外科治疗及选择何种手术方式，CP患者的长期预后均较差[12]，这是由CP的自然病程所决定的，因为胰腺内、外分泌功能的丧失是持续的、不可逆的。外科治疗CP的目的与其他方式一样，均为改善症状、延缓疾病发展、最大程度地保留胰腺组织及其功能[13]，还应兼顾手术的安全性及有效性。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 慢性胰腺炎诊治指南(讨论稿)[J]. 中国实用外科杂志，2009，29(1)：1-4.

[2] Bachmann K，Kutup A，Mann O，et al. Surgical treatment in chronic pancreatitis：timing and type of procedure[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2010，24(3)：299-310.

[3] 孙备，陈友谊. 慢性胰腺炎疼痛的发生机制及处理对策[J]. 中国实用外科杂志，2011，31(9)：806-808.

[4] 杨尹默，马永蔌，高红桥，等. 慢性胰腺炎的外科治疗及术式评价[J]. 中国实用外科杂志，2011,31(9)：788-791.

[5] 姜洪池.微创化-外科学发展的不懈追求[J].中国实用外科杂志，2004，24(8):472-474.

[6] McClaine RJ，Lowy AM，Matthews JB，et al. A comparison of pancreaticoduodenectomy and duodenum-preserving head resection for the treatment of chronic pancreatitis[J]. HPB(Oxford)，2009，11(8)：677-683.

[7] Anderson DK，Frey CF. The evolution of the surgical treatment of chronic pancreatitis[J]. Ann Surg，2010，251(1)：18-32.

[8] Farkas G,Leindler L,Daroczi M,et al.Long-term follow-up after organ-preserving pancreatic head resection in patients with chronic pancreatitis[J].J Gastrointest Surg,2008,12(2):308-312.

[9] Müller MW，Friess H，Martin DJ，et al. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis[J]. Br J Surg，2008，95(3)：350-356.

[10] Wang G，Zhu H，Sun B，et al.Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with obstructive jaundice：a case report and review of the literature[J]. Onkologie，2009，32(8)：506-508.

[11] 孙备，孔瑞. 肿块型慢性胰腺炎与胰头癌[J]. 临床外科杂志，2007，15(12)：810-812.

[12] 冀亮，孙备. 慢性胰腺炎外科治疗的研究进展[J]. 中华胰腺病杂志，2013,13(5):354-357.

[13] 孙备，徐俊超，谭宏涛，等. 慢性胰腺炎并发胰管结石致胰管出血[J]. 中国实用外科杂志，2012,32(3)，256-259.