99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT显像中胰头高摄取的判读：生理性摄取或胰腺神经内分泌瘤？

徐俊彦，李 毅，许晓平，李 蓓，章英剑

1.复旦大学附属肿瘤医院核医学科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032；

2.复旦大学生物医学影像研究中心，上海200032；

3.上海分子影像探针工程技术研究中心，上海200032

神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）起源于神经内分泌细胞，具有多变的恶性潜能及异质性的特征，常给临床治疗带来挑战。NET作为罕见肿瘤，仅占所有恶性肿瘤的0.5%［1］，但近几十年来发病率逐年上升。大部分NET起源于胃、小肠及胰腺，其中胰腺NET（pancreatic NET，pNET）最多见［2］，占胃肠胰神经内分泌肿瘤的49.8%。约70%的pNET肿瘤细胞表面高表达生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）［3］，尤其是SSTR2。这一分子生物学特征使NET病灶容易被SSTR显像探测到。99mTc-HYNIC-TOC是生长抑素类似物，能与SSTR2特异性结合，在NET诊断、分期及随访中的价值已受到肯定，诊断pNET的准确率高达90%［4-6］。

在长期临床实践中，胰腺尤其是胰头部位经常出现高摄取，但临床随访未出现相关症状，传统影像学检查也未发现异常占位。近年来，越来越多的文献关注胰头部位的生理性摄取，包括111In-奥曲肽、99mTc-HYNICTOC SPECT/CT显像及68Ga-生长抑素类似物（somatostation analog，SSA）PET/CT显像均有类似报道［7-10］。胰头局部的生理性摄取会导致SSTR显像的假阳性结果，因此本研究分析胰头生理性摄取的不同表现，以提高99mTc-HYNICTOC SPECT/CT诊断pNET的准确率。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年10月—2017年12月因疑似pNET或转移性NET寻找原发部位或其他部位NET临床分期或随访而在复旦大学附属肿瘤医院行99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT检查的125例患者。其中男性60例，女性65例；年龄20～81岁，平均（52.70±12.13）岁。入选病例中，包括疑似pNET 37例，转移性NET寻找原发灶20例，NET临床分期或随访68例。所有阳性病灶经手术或穿刺病理学或6个月以上的B超、CT或MRI等临床随访证实，病理学诊断明确者20例，临床随访者105例。

1.2 检查方法

99mTc-HYNIC-TOC由复旦大学附属肿瘤医院核医学科根据参考文献［11］自行制备，现已开发为试剂盒，标记物放射化学纯度经纸层析法和放射薄层层析法检测大于95%。显像仪器采用带CT的双探头SPECT（Discovery NM/CT 670，美国GE公司），配备低能高分辨平行孔准直器。静脉注射370～555 MBq（10～15 mCi）99mTc-HYNIC-TOC2 h后，先采集全身平面显像，后行躯干部SPECT/CT断层显像，经迭代重建后，用专用软件eNTEGRA（GE Medical Systems）处理及阅片。

1.3 图像分析

所有图像由2名有经验的核医学科医师盲法读片，通过视觉分析确定胰头部位是否存在放射性摄取增高及位置分布，若增高则对局部、胰腺体部正常组织、肝门区邻近正常肝组织（避开脉管区域）和胰头同层面竖脊肌软组织勾画感兴趣区（region of interest，ROI）并获得相应的平均放射性计数值，然后计算病灶/胰腺本底比（L/P）、病灶/肝脏本底比（L/H）及病灶/肌肉本底比（L/M）。除胰头病灶完整勾画外，其余ROI只取直径1 cm大小，勾画中需注意避开功能/解剖上表现出的邻近病灶。

1.4 统计学处理

数据经SPSS 16.0统计软件进行分析，根据最终随访结果，采用非参数检验方法区分pNET与胰头生理性摄取的L/P、L/H及L/M差异是否有统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义。对差异有统计学意义者行受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，获取各靶/本底比的最佳阈值。

2 结 果

根据视觉判断，42例（33.6%）患者存在胰头区域的放射性摄取增高。其中22例6个月以上影像学随访未见局部有异常占位，考虑为生理性摄取（图1），放射性高摄取灶位于钩突及胰头其余部位者各占50%。另有20例病理证实为pNET（图2），根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2010标准［12］，G1为8例，G2为9例，G3为3例；50%的患者同时伴有肝转移；放射性高摄取灶仅4例位于钩突，16例在胰头其余部位。生理性摄取病例中，男性13例，年龄明显较无生理性摄取者年轻［（48.0±12.9）岁 vs （53.3±12.1）岁，P=0.047］。

图1 生理性摄取图像患者，男性，54岁，胃NET术后随访。99mTc-HYNIC-TOC平扫显像（A前位，B后位），全身未见明显放射性摄取异常增高灶；CT平扫（C）胰头钩突未见明显软组织肿块影；SPECT显像及SPECT/CT融合图像（D、E）则见胰头钩突局灶性放射性摄取增高，L/P=7.5，L/H=1.3，L/M=12.0

图2 pNET图像患者，女性，48岁，因肝脏肿瘤行特殊肝段切除，病理示NET，G2。99mTc-HYNIC-TOC平扫显像（A前位，B后位）示右中腹部局灶性放射性摄取增高；CT平扫（C）胰头钩突占位不明显；SPECT显像及SPECT/CT融合图像（D、E）见胰头钩突局灶性放射性异常浓聚，L/P=14.1，L/H=5.7，L/M=43.3

以胰头高摄取灶与不同区域本底的比值进行半定量分析发现，L/H和L/M在生理性摄取灶与pNET之间差异均有统计学意义（P=0.001和0.013，表1）。对L/H和L/M行ROC曲线分析显示，两者曲线下面积（are aunder curve，AUC）分别为0.789和0.725。当L/H的阈值为1.4时，灵敏度和特异度分别为70%和77%；当L/M的阈值为12.46时，灵敏度和特异度分别为65%和86%。在不同分级的pNET患者中，L/P、L/H和L/M差异均无统计学意义（P=0.456、0.131和0.293）。

表1 胰头高摄取灶的半定量分析

3 讨 论

目前，68Ga SSA已获美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于神经内分泌肿瘤的显像。然而应用至今，有不少报道显示68Ga-SSA在胰头钩突部位存在增高的摄取［8,13-15］。该部位的生理性摄取并不罕见，大部分报道其发生率在30%左右，甚至有一项研究显示70%的患者具有胰头钩突部位的生理性摄取［13］。早先的单光子SSTR显像中也有同样发现，其中111In-DTPA-奥曲肽显像中胰头生理性摄取的报道较多［7,9,16］。如果对胰头的生理性摄取认识不足，无疑会在SSTR显像的图像分析中将其误判为阳性。本研究发现，99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT显示的胰头生理性摄取发生率为17.6%，虽然低于68Ga-SSA PET/CT，但与另一项报道［17］相似（19.4%），但其总病例数仅为41例，因此本组的发生率较为真实。

对68Ga-SSA PET/CT显像的胰头/钩突部位生理性摄取进行研究发现，生理性摄取最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）为5.8～10.59［18-19］，与pNET的摄取差异无统计学意义，因此误判概率较高。本研究采用99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT显像，利用靶/本比进行半定量研究，虽然检查速度慢于PET/CT，射线衰减多于68Ga，其中的L/P在生理性摄取灶与pNET之间的差异也无统计学意义，但L/H和L/M差异均有统计学意义，且L/H在ROC曲线分析中AUC更高（0.789），诊断效率在3个指标中最高。因此，在胰头高摄取灶的判读中，将高摄取灶与正常肝脏作对比的价值最大，准确率最高。当L/H的阈值为1.4时，灵敏度、特异度和准确率分别为70%、77%和79%。近期一项111In-DTPA-奥曲肽在胰头/钩突部位生理性摄取的研究［9］中，同样应用了胰头/钩突部位高摄取灶与正常肝脏对比的方法。但他们采用视觉分析，将胰头/钩突的摄取用4分法来分级，0分为没有摄取，1分为摄取程度低于肝脏生理性摄取，2分为摄取程度等同于肝脏生理性摄取，3分为摄取程度高于肝脏生理性摄取。该研究结果显示，大部分胰头/钩突生理性摄取为1分（15%）和2分（10%），与本研究结果类似。然而，通过4分法判断主观性较强，本研究采用的L/H可操作性强，更加客观，对99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT分析胰头高摄取性质有重要的应用价值。

本研究还观察到胰头生理性摄取好发于青年男性，可能与胰头的生理特征有关。在1例胃泌素瘤SSTR显像的病例报道［16］中，同样观察到胰头区域的局灶性放射性摄取增高 ，手术病理证实是胰腺多肽（pancreatic polytide，PP）细胞增生引起的。Wang等［20］发现相比于胰腺其他部位，PP细胞更多富集于胰头尤其是钩突区域；而且PP细胞表面表达SSTR1～4，从而导致SSTR显像中胰头/钩突的生理性摄取。年长者可能发生PP细胞退化，导致胰头生理性摄取的发生率低于年轻人。

在99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT显像中，胰头/钩突的生理性摄取并不罕见，尤其多见于青壮年男性，需要注意鉴别诊断。L/H可作为鉴别胰头生理性摄取与胰腺NET的参考指标。