成人胰母细胞瘤二例的临床分析及文献复习

段纪成 岳海燕 杨家和

胰母细胞瘤(pancreatoblastoma, PBL)是一种较为罕见的胰腺恶性肿瘤，其发生率仅占胰腺外分泌腺恶性肿瘤的0.16%。该肿瘤多见于10岁以下儿童，偶见于成人[1]。Palosaari等[2]于1986年首先报道了成人PBL病例。本研究总结上海东方肝胆外科医院收治的2例成人PBL，并复习国内外文献，对成人胰母细胞瘤的诊断与治疗进行分析。

病例1：女，16岁。因“上腹痛伴腹泻3周，发现皮肤、巩膜黄染2周”入院。体检：除皮肤、巩膜黄染外无特殊所现。腹部B超诊断：(1)肝内外胆管扩张；(2)胰头占位；(3)主胰管扩张。MRI+MRCP+MRA诊断：胰头占位性病灶，考虑胰头癌可能性大，肝内外胆管、胆囊及胰管扩张。ERCP诊断：总胆管胰腺段细线样狭窄，考虑壶腹癌可能性大。胆管刷检病理报告：脱落胆管上皮，未见异型细胞。择期手术，术中见腹腔内无腹水，肝脏暗褐色，大小如常，淤胆明显，质软，未触及肿瘤结节。胆囊肿大，约10 cm×6 cm，胆囊壁水肿增厚无明显粘连。胆总管扩张，直径1.8 cm。肝十二指肠韧带内可见肿大淋巴结3枚，直径0.3～0.9 cm。胰头部见约3 cm×2 cm肿块，质硬，活动度尚可，无明显侵犯周围组织。行胰十二指肠切除术。大体病理见胰腺内切面呈灰白色肿块，2.5 cm×2.0 cm，质硬；胆囊9 cm×3 cm，囊内充满浓缩胆汁；十二指肠左、右侧直径分别为0.5 cm和1.0 cm的淋巴结。镜下见瘤细胞排列呈巢状，腺泡状、腺管状，细胞呈圆型，核较小一致，异型明显，部分细胞呈黏液状；间质纤维组织增生，有血管癌栓形成；胃、肠、胆管切端未见肿瘤细胞生长；淋巴结未见癌转移；胆囊呈慢性炎症改变。诊断：(胰头)胰母细胞瘤，中等分化；慢性胆囊炎。免疫组化示胰酶(+)，AFP(+)，NSE(+)，VI(+)，Insulin(-)，CK18(+)，CK19(+)，Chr-A(-/+)，p53(-)，HER(-)，PCNA(+)。18月后患者因肝、肺多发转移瘤而病死。

病例2：男，34岁。因“中上腹疼痛2月，B超检查发现包块2 d”入院。腹部B超见胰尾部大小约5.0 cm×3.1 cm的低回声团块，内见囊泡状暗区及斑片状强回声。MRI+MRCP+MRA见胰尾占位性病灶，考虑胰尾癌。择期手术，术中见腹腔内无腹水，肝脏鲜红色，无淤胆，质软，未触及肿瘤结节。胰尾部见约5 cm×3 cm肿块，质硬，活动度尚可，无明显侵犯周围组织。行胰体尾切除+脾切除术。术后病理检查见瘤细胞排列呈巢状，腺泡状、腺管状，细胞呈圆型，核较小一致，异型明显，部分细胞呈黏液状；间质纤维组织增生，未见血管癌栓。病理诊断：(胰尾)胰母细胞瘤，高分化。免疫组化示胰酶(+)，AFP(+)，NSE(+)，VI(+)，Insulin(-)，CgA(-)，Syn(-)，CK19(+)，Ch-A(-/+)，p53(-)，HER(-)，PCNA(+)。术后随访22个月，至今健在，未见肿瘤复发。

以关键词“胰母细胞瘤”、“胰腺肿瘤”、“胰腺和小儿肿瘤”检索1966至2012年国内文献，除去重复报道情况，共获取PBL 160例，其中成人PBL仅报道8例。8例PBL中男性4例，女性4例，年龄18～42岁，中位年龄32岁。临床主要表现以上腹部肿块为主，占50%，全身皮肤巩膜黄染3例，占30%，上腹部疼痛2例，占20%。肿瘤位于胰头2例、胰体尾5例、胰体1例。全部病例术前均未能明确诊断，其中7例行手术治疗后病理明确诊断，1例经超声内镜活检后明确诊断。5例行胰体尾切除术，2例行胰十二指肠切除术，1例因肿瘤伴远处转移不能手术，故行ERCP减黄引流。

讨论Bien等[3]报道，欧洲儿童罕见胰腺肿瘤研究协作组收集意大利、法国、英同、波兰和德国5个国家2000年至2009年间所有0～18岁的PBL患病儿童资料，结果仅收集到20例，其中9例发现时伴有远处转移。17例行手术切除，18例次术前或术后接受化疗，有效率为73%，7例次接受放射治疗。5年无瘤生存率和总生存率分别为58.8%和79.4%，患儿预后与肿瘤的部位及大小无关，而肿瘤能否完全切除是决定预后的重要因素。

Dhebri等[4]收集报道了123例胰母细胞瘤，发病年龄高峰有两个，分别为2.4岁和33岁；男∶女约为1.14∶1。PBL临床表现无特异性，最常见的临床表现为上腹部包块、体重减轻、早饱、呕吐、便秘、腹痛，而消化道出血、阻塞性黄疸、腹泻较少见，极少数患者合并有Beckwith-Wiedemann综合征、Cushing综合征。PBL可发生于胰腺任何部位，但以胰头最为常见，占39%，胰尾部占24%，胰体部占13%，胰体尾部占13%，胰头、胰体4%，弥漫分布整个胰腺占7%，肿瘤直径2～10 cm。

PBL临床罕见，术前根据临床表现、影像学检查尚不能明确诊断，其确诊主要依靠病理，尤其目前开展的细针穿刺活检技术大大提高了术前诊断率。Horie等[5]曾提出PBL的病理诊断标准：(1)具有被膜；(2)来自于腹侧胰头肿块；(3)明显的腺管样结构，有鳞状小体和含有酶原颗粒的细胞结构。由梭形细胞巢构成的鳞状小体是胰母细胞瘤的特征性表征之一。免疫组化可同时表现为腺样分化、内分泌分化及腺管样分化的特征，可分泌胰岛素、胃泌素、生长抑素、AFP、CEA、α1-抗胰蛋白酶和角蛋白等。Dhebri等[4]报道，62%(34/55)的PBL患者的AFP阳性，术后则明显降低，提示AFP阳性患者可将其作为术后随访的指标。本组2例患者术后肿瘤免疫组化检查均为AFP(+)，但患者血清AFP均阴性。

PBL的治疗首选手术切除。因大多数肿块位于腹侧胰头，且与胰管、十二指肠壁无直接关系，约80%的肿瘤可完整被切除，切除后常能获得良好的疗效。根据肿瘤部位、大小、局部浸润远处转移情况，可行胰十二指肠切除术、胰体尾切除、单纯肿瘤切除术等。对于不能切除者可选择化疗。然而，化疗的真正价值尚未有确切报道。化疗方案的选择多是经验性的，常用的化疗方案有IVA(异磷酰胺、长春新碱、更生霉素)、CDDP-Doxo(顺铂、阿霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、博来霉素)、VAC(长春新碱、防线菌素D、环磷酰胺)、VCAD(长春新碱、环磷酰胺、阿霉素)、OPEC(长春新碱、环磷酰胺、顺铂、足叶乙甙)等。若肿瘤对于化疗不敏感，可选用放疗。PBL总体5年存活率约50%，儿童预后相对好于成人。本组5例患者随访完整，其1、3年生存率为100%(5/5)、40%(2/5)。影响患者预后的因素主要为年龄、肿瘤是否完整切除、术后是否有转移、复发及转移后的疗效。多中心研究证实，完整肿瘤切除及术后转移是其长期存活的影响因素。

[1] 毛怡，郜发宝. 成人胰母细胞瘤一例[J]. 实用放射学杂志, 2013，29(1):171-172.

[2] Palosaari D, Clayton F, Seaman J. Pancreatoblastoma in an adult[J]. Arch Pathol Lab Med, 1986,110(7):650-652.

[3] Bien E, Godzinski J, Dalligna P, et al. Pancreatoblastoma: a report from the European cooperative study group for paediatric rare tumours (EXPeRT)[J]. Eur J Cancer, 2011,47(15):2347-2352.

[4] Dhebri AR, Connor S, Campbell F, et al. Diagnosis, treatment and outcome of pancreatoblastoma[J]. Pancreatology, 2004, 4(5): 441-451.

[5] Horie A, Haratake J, Jimi A, et al. Pancreatoblastoma in Japan, with differential diagnosis from papillary cystic tumor (ductuloacinar adenoma) of the pancreas[J]. Acta Pathol Jpn, 1987, 37(4):47-63.