鼻内镜下儿童腺样体切除术

庞伟综述 刘吉祥审校

鼻内镜下儿童腺样体切除术

庞伟1综述 刘吉祥2审校

腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停的主要病因，长久不治还可导致颌面发育障碍及身体、智力发育迟缓。孙文海等[1]等研究资料显示腺样体肥大是儿童常见病、多发病，在儿童中的发病率为9.9%～29.2%，好发于寒冷潮湿地区，5岁以上腺样体肥大患儿常并发慢性扁桃体炎，曲灵美等[2]研究资料显示手术切除肥大的扁桃体和腺样体是目前治疗儿童OSAS的首选方法。腺样体是咽淋巴环的重要组成部分，在正常生理情况下6～7岁时最大，青春期以后逐渐萎缩。但在某些诱因，如腺样体、鼻咽部及毗邻部位炎症反复刺激下，腺样体仍可增生肥大，使鼻后孔阻塞，咽鼓管不畅从而引起频发上呼吸道感染、张口呼吸、睡眠打鼾、睡眠呼吸暂停及耳聋、耳鸣等耳、鼻、咽部及全身症状，严重影响患儿发育。若不及时治疗，可引起全身慢性中毒症状及反射性神经症状。如儿童厌食、消化不良、夜惊、多梦、遗尿、反应迟钝、注意力不集中等症状。手术切除腺样体是治疗腺样体肥大的有效手段。近些年，应用鼻内镜辅助经口腺样体切除术，临床效果满意，综述如下。

1 检查与诊断临床

柯朝刚等[3]研究资料显示诊断腺样体肥大并不难，在鼻内镜下检查即可诊断，充分显示了鼻内镜检查在腺样体肥大诊断中的独到价值。对于无法配合检查的儿童可行鼻咽侧位像或鼻咽腔CT扫描。

2 术式的来源及发展

韩勇等[4]研究资料显示常规腺样体刮除术已有100余年的历史，用开口器、刮匙经口咽进入鼻咽部非直视下手术，故切除不完全，在后鼻孔上方、鼻咽顶、咽鼓管口残留腺样体组织的比例高达94.9%，成为术后复发性中耳炎、鼻咽炎、鼻窦炎感染细菌的储留部。Pagella等[5]研究资料显示传统的经口腔腺样体刮除术因不能在直视下进行，手术视野不清，存在盲目性，尤其对突人后鼻孔和双侧邻近咽鼓管口的病变不能有效地刮除，盲目下操作，也容易引起圆枕的损伤、粘连，损伤鼻中隔后缘等正常结构出现术后复发等问题。Havas等[6]在130例经口腔腺样体刮除术后立即行鼻内镜检查，发现39残留阻塞性腺体，32例有阻塞性鼻腔内腺样体残留。曾立刚[7]的研究资料发现，传统腺样体刮除术术后残留的腺样体主要位于鼻咽上前部，因为这些部位刮匙难以达到。鼻内镜辅助下经口腺样体切除术,在直视下操作，切除干净，止血彻底,避免残留及损伤圆枕等解剖结构，手术精准度高。Yanagisawa等[8]首先报道了对腺样体肥大患者实行经鼻内镜腺样体切除术，Lesinskas等[9]也在研究资料显示国内不少学者也进行了大量的经鼻内镜腺样体切除术及内镜辅助经口腺样体切除手术，均取得较好的效果。陈朱井等[10]研究资料认为运用内镜微动力切割系统等新技术手段进行良好的腺样体切除术是一种有显著疗效的治疗儿童鼻窦炎的重要方法，只要操作熟练得当，不至于产生严重的不良后果。近些年，随着低温等离子射频消融手术系统及电动手术切割系统的应用，鼻内镜辅助经口腺样体切除术广泛的应用，使得儿童腺样体的治疗产生了质的飞跃。

3 手术适应证

腺样体肥大引起后鼻孔阻塞，张口呼吸，入睡打鼾；出现腺样体面容；因腺样体肥大而易感冒或屡发急性上呼吸道感染；因腺样体肥大而引起鼻腔分泌物引流障碍，出现慢性鼻炎或鼻窦炎，久治不愈；因腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口引起卡他性中耳炎，渗出性中耳炎，听力减退或化脓性中耳炎久治不愈；因腺样体肥大软腭上提受限。

4 手术禁忌症

急性感染期或急性上呼吸道感染；造血系统疾病或凝血机能障碍；全身疾病不能耐受手术者；急性传染病流行时；急性感染性阻塞能用药物治愈者；有变态反应因素存在时；有腭裂、腭隐裂或软腭功能不全者。

5 手术方法

手术采用Storz4mm鼻内镜及摄像监视系统，动力系统采用美国施美德公司XPS3000电动负压切割器及美国安泰低温等离子射频消融手术系统。所有手术均经口气管插管全麻下进行，取头后仰位，以Davis开口器充分暴露口咽腔并固定，对合并有扁桃体肥大者先行扁桃体剥离术予以摘除。经双侧鼻腔各置细导尿管一根，经鼻腔下鼻道、鼻咽部、口咽部引出至口腔外，将软腭向前、上提，悬吊，Storz4mm鼻内镜经口咽腔仔细检查鼻咽部，将背向开口的美敦力腺样体电动切割吸引器刀头经口送入鼻咽腔，利用其电动旋转刀和同步水吸引，在保护咽鼓管圆枕、咽后壁黏膜的同时从鼻咽顶向下开始切割，逐渐移向侧缘，将腺样体组织切割并吸出。生理盐水纱球，自口咽部导人鼻咽部压迫止血；应用70美国安泰低温等离子射频消融手术系统喉部刀头弯曲进入鼻咽腔，在注水的同时行腺样体组织消融，对于出血点可应用凝血功能止血。

6 手术疗效

对于学龄儿童，通过对照其主观症状的变化与家长观察到的症状的变化，结合纯音听阈测定、声导抗、鼻内镜等主、客观检查评定疗效；对于学龄前儿童则主要通过询问家长及声导抗、鼻内镜检查判断疗效。打鼾：原有呼吸暂停者症状消失，无呼吸暂停者鼾声消失或减小为有效；鼻塞：主观通气改善或张口睡眠消失为有效；流脓涕：主观流脓涕消失、鼻内镜检查无脓涕为有效；听力下降：声导抗B型转变为A型或纯音听阈测定听力气导提高15dB为有效。本组患者术后打鼾、鼻塞、流脓涕、听力下降等症状的手术有效率分别为93.1%、87.5%、72.7%、82.4%，与邱建华等[11]研究资料显示应用内镜辅助经口腺样体切除术后腺样体肥大患者症状恢复结果相当。

7 手术并发症及预防

7.1 咽鼓管圆枕损伤常导致咽鼓管功能不良和慢性分泌性中耳炎，但其发生率不高。多数是由于结构辨认不清，操作不当引起的，特别是低年资医生易将圆枕误认为肥大的腺样体部分。要防止出现圆枕损伤，首先要在操作时将切割器刀面朝向内侧面。如果圆枕不好辨认，可先找到咽鼓管咽口。另外，小儿手术操作空间小及术中出血影响视野，亦可不慎损伤圆枕，因此术中处理外侧腺样体组织时，尽量避免盲目操作。

7.2 软腭损伤多由于操作不当所致。由于切除腺样体时，切割器刀面不小心朝向软腭面而引起。术后可造成软腭与鼻咽部粘连，形成鼻咽狭窄甚至闭锁，造成患儿更为严重的通气障碍。腺样体切除同时行扁桃体切除的患儿，由于造成更大鼻咽部环状黏膜创面，较单独行扁桃体或腺样体手术更易发生鼻咽狭窄。鼻咽狭窄是小儿腺样体或扁桃体切除术的远期并发症，一旦发生，处理棘手，且易复发。国外文献报道有采用黏膜下注射曲安奈德、局部带蒂转移皮瓣及游离皮瓣治该并发症，但都只是改善患儿主观症状，鼻咽部正常形状难以恢复甚至有可能再狭窄。由此若一侧鼻腔狭窄，可先选择较宽敞的一侧鼻腔手术，切割同侧腺体尽量过鼻中隔后缘至对侧。然后将鼻内镜换至较狭窄鼻腔。切割器仍经原鼻腔切割对侧腺体。若两侧鼻腔均狭窄，可将下鼻甲向外骨折以利器械通过：或镜置于鼻腔，切割器经口咽进入，先切割左侧腺体尽量过鼻中隔后缘至对侧，然后将鼻内窥镜换至右侧鼻腔，切割器经左侧鼻腔切割右侧腺体。

7.3 鼻出血

主要由于鼻腔黏膜损伤、鼻咽顶壁切除过多、咽鼓管圆枕损伤所致。术中根据术野的需要选择70度鼻内镜将背向开口的美敦力腺样体电动切割吸引器刀头经口送入鼻咽腔，能切割不同方位的腺体组织。且在直视下可达有效止血。我们认为，经鼻内镜辅助经口腺样体切割术较传统的腺样体切除方法有如下优点：直观，术野清晰；切除彻底，时间短；出血少，止血方便；有利于保护咽鼓管结构；创伤小，恢复快，发生并发症机会少。进行腺样体切割时，术者一手持镜，一手持切割器，我们建议从下缘开始切割，逐渐移向侧缘并向中央包围。这样的顺序切割面小、出血少，且始终保持切割缘清楚，不易残留腺体。按此路线切割可首先显露和确定咽鼓管圆枕标志，减少被损伤的可能性。应避免无规则的切割和从腺体上缘或中央开始，向外侧和下缘扩大的切割顺序，这样的切割使切割面大而增加出血，且切割缘显露不清，易损伤咽后壁侧壁，或腺体残留，或发生游离的腺体残端掉入下咽。

7.4 经鼻内镜辅助经口腺样体切割术可能遇到如下困难：经口咽腔在鼻内镜直视下将切割器刀头或射频消融刀头导入鼻咽腔时方向性是反向的，对于不熟练者易造成困难。除上述需要警惕的并发症外，文献报道的其他少见并发症有：腭咽关闭不全、咽后脓肿、鼻咽部炎性假瘤及胃食管反流等。但总的来说，鼻内镜下腺样体切除术在直视下进行，视野清楚，操作方便，手术时间短，并发症发生少见。但由于儿童这一特殊群体，出现并发症不易处理，术者需警惕可能出现的意外情况，尽量避免出现并发症。

8 与传统手术相比优点

申聪香等[12]研究显示完全通过拉起软腭后扩大的口腔完成，完全可用成人鼻内镜手术，不需再经过鼻腔，因为小孩鼻腔狭小，鼻内镜及吸切器同时经一个鼻孔插入到达鼻咽部并进行手术要比经拉起软腭后获得的宽大的口腔进行手术操作要困难的多，手术真正是在明视下操作，可避免误伤周围结构首先在切割前先可探查腺样体大小、范围，确认其与后鼻孔及咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕的关系尤为重要，术中始终保持切割吸引器刀口或等离子刀头朝向腺体；手术中可以保持清晰的视野，笔者体会因使用了背向开口的弯刀头，切割腺样体时刀口始终朝向腺体而背向软腭，不会对软腭造成损伤；在70度鼻内镜直视下手术操作视野暴露良好，切除部位、范围准确，易掌握，减少了咽鼓管圆枕、咽后壁黏膜损伤等并发症；陈建强等[13]研究资料显示利用等离子不损伤表面黏膜及特有的凝血功能，使术时出血极少；利用等离子其低温、作用范围局限及对周围组织无热辐射作用；黄靖等[14]研究资料显示应用低温等离子技术进行扁桃体腺样体切除术治疗儿童OSAS与常规手术方法相比，顾建华等[15]研究显示使得此设备在使用的要点上和传统的电刀有着很大的区别。它的使用要点主要包括两方面。在使用它进行组织切割和消融时，应尽量避免刀头与组织紧密接触，充分利用电极与组织间的薄离子层进行切割和消融。紧贴组织或用力按压是在切割和消融时应尽量避免的，否则很容易出现刀头堵塞，从而延长手术时间。在使用它进行止血功能时，应尽可能的使刀头电极平面充分接触出血点，一般渗血凝3～5秒，稍重出血凝5～7秒。由于低温等离子刀特殊的工作原理，在控制术中出血和减少术后疼痛方面有着明显的优势，术后恢复饮食较快。鼻内镜辅助下经口腺样体切除由于其操作更为直观，比传统的手术方式切除更为彻底，尤其是能彻底切除后鼻孔及咽鼓管咽口处的腺样体组织。手术切除的目的主要是切除影响通气及堵塞咽鼓管咽口的腺样体组织而不是去彻底切除腺样体。

1 孙文海,孙彦,李娜,等.鼻内镜直视下腺样体切除术的临床研究[J].青岛大学医学院学报,2005，41(1)：20-20.

2 曲灵美，刘峰，辛玉芬，等.扁桃体及腺样体切除治疗儿童0SAHs的疗效观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2009，17(5)：284-285.

3 柯朝刚，陶泽璋，吴玉珍，等.鼻内镜在诊断和治疗成人腺样体肥大中的应用[J].中国内镜杂志，2001，7(2)：3.

4 韩勇，张华.鼻内镜辅助下经口径路儿童腺样体切除术30例体会.中国实用医学.2008,3(31):41-42.

5 Pagella F,Matti E,Colombo A,et al.How we do it:a combined method of traditional curette and power-assisted endoscopicadenoidectomy[J].Acta Otolaryngol,2009,129 (5):556-559.

6 Havas T,Lowinger D.obstructive adenoid tissue:arl indication for powered-shaver adenoidectomy[J}Arch Oto: laryngol Head Neck Surg,2002,128:789.

7 曾立刚.鼻内镜下经口腔切割吸引器腺样体切除术.中国中西医结合耳鼻咽喉志,2008,16(2):134-135.

8 Yanagisawa E，Weaver EM.Endoscopic adenoidecto-my with the microdebrider[J].Ear Nose Throat J，1997，76(2)：72.

9 Lesinskas E,Drigotas M.The incidence of adenoidal regrowth after adenoidectomy and its effect on persistent nasal symptoms[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(4)：469-473.

10 陈朱井,王锦淳,程贤宁,等.鼻内镜下腺样体切除术治疗儿童慢性鼻窦炎的疗效分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2009,17(5):270-271.

11 邱建华，陈福权，乔莉，等.腺样体肥大3种不同手术方式的比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(8)：355-357.

12 申聪香,文忠,谢民强,等.鼻内镜口腔途径选择性切除儿童肥大腺样体的手术技巧及疗效分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2012,20(6):430-433.

13 陈建强,邹建定,熊华,等.鼻内镜下低温等离子射频消融术微创治疗腺样体肥大.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2006,14(5):306-307.

14 黄靖,常英展,梁伟平,等.等离子扁桃体腺样体切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的并发症的观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2011,19(1):38-39.

15 顾建华,宋柏龙,李艳芬.低温等离子治疗146例儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2012,20(4):280-282.

(收稿:2014-09-24)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.028

1天津市第二医院耳鼻咽喉科（300141）

2天津市人民医院耳鼻咽喉科

庞伟，副主任医师.Email:dpang@sohu.com