开展目标性监测在指导临床合理用药中的应用

汪文颖

江西省万载县人民医院药剂科，江西万载 336100

抗菌药物目前在临床广泛应用，在取得较好的临床疗效的同时也存在着不合理应用导致细菌耐药的问题[1-3]。因此，制订用药规则，指导医务人员规范使用抗菌药物，提高抗菌药物的疗效，有重要的临床意义。本院于2012年1～12月开展目标性监以指导临床合理用药，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院各科出院病案的20%作为样本。2011年10～12月抽取265例，其中，手术案例134例；开展目标性监测1年后，抽取同期2012年10～12月病案287例，其中手术案例149例。调查开展目标性监测前后抗菌药的应用情况。所有进入调查的患者住院时间均＞7 d。

1.2 调查方法

逐一登记所有患者抗菌药物使用情况，主要内容包括患者的一般信息、住院时间、临床诊断、病原体检查情况，以及用药品种、目的、途径、天数，是否联合用药、围术期用药、更换用药等。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》判断用药是否合理正确，同时可参考抗菌药物使用说明书。

1.3 干预方法

1.3.1 宏观调控 对于全院抗菌药物的使用进行统计，公布每月使用量在前6位的药物。对于连续3个月排在前6位的药物限制或停止使用。

1.3.2 规范化培训 修订《抗菌药物合理应用指导原则》，装订成册发放至全院医护人员手中，做到人手一份，并定期组织学习，采取知识讲座、典型案例分析、小测试等形式，重点做好进修、新上岗医生的培训工作。

1.3.3 信息反馈 每月召开医院感染通讯会，公布各科室抗菌药物使用情况，对于发现的不合理用药案例进行分析，对于出现问题的科室、个人进行教育并限期整改。

1.3.4 规范术前用药 手术科室严格遵守围术期给药方法，对于接受清洁手术的患者，在术前0.5～1.0 h开始预防性给药；若手术时间较长，超过3 h，或失血量大于1 500 ml，则在手术中给予第二剂用药，总预防时间不可超过24 h。污染手术患者根据实际情况适当延长预防时间。

1.3.5 加强监督 组织专业人员每周2～3次深入临床科室调查，记录抗菌药物的使用情况，对于存在不规范用药的情况，及时指出，督促相关科室立即整改。

1.4 观察指标

比较开展目标性监测前后抗菌药物使用情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

2011年10～12月抽取的265例病案中，抗菌药物使用率为77.4%，其中预防用药占52.5%，经验用药占21.1%，针对用药占3.8%；2012年10～12月抽取的287例病案中，抗菌药物使用率为65.5%，其中预防用药占42.9%，经验用药占17.4%，针对用药占5.2%，监测后抗菌药物使用率、预防用药率均较监测前降低，差异有统计学意义（P<0.05），经验用药、针对用药监测前后差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。

表1 监测前后抗菌药物使用情况的比较[n（%）]

2.2 监测前后围术期用药情况

监测后67.8%的患者采取了2 h内预防用药，较监测前17.2%有明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。开展监测前术后预防以4～7d为主，占56.0%；开展监测后术后预防用药以1～3 d为主，占53.0%，差异有统计学意义 （P<0.05），术后给药天数缩短（表 2）。

表2 监测前后围术期用药情况的比较[n（%）]

3 讨论

临床合理用药指以药物和疾病的系统知识为基础，临床正确、合理地选择药物，包括药物的剂量、剂型、给药方法、联合应用等多个环节[4-5]。主要目的是充分发挥药效，保证药物使用的安全性，减少药物的毒副作用，达到治疗疾病的作用。

近年来，不合理用药导致不良后果的事件时有发生[6-9]，造成了严重的医疗事故，同时给患者家属和医疗机构造成了重大损失。造成临床药物使用不合理的主要原因是经验用药。经验用药往往是大剂量联合用药，且用药时间长，易导致耐药性。临床抗菌药物使用是否合理，主要与患者有无用药指征有关。本院经过1年的监测、干预、管理，规范了抗菌药物的临床使用，抗菌药物的使用率从77.4%降至65.5%（P<0.05），取得较好的效果。其中预防用药率较监测前显著降低（P<0.05），但仍维持在较高水平（42.9%），这可能与医生开医嘱的习惯有关。目标性监测实行后，经验性用药率有所降低，用药指征较为明确。但部分医师对于脑血管病、糖尿病等采取习惯性预防用药，而忽略了患者的用药指征，在今后的工作中，应进一步加强这方面的培训。本研究重点关注外科手术的预防性用药，外科手术预防用药存在用药指征不明确、用药时机不对、疗程过长等问题。不规范地使用抗菌药物，会导致耐药菌株的产生，增加了医院感染的发生率。开展目标性监测后，外科术前预防用药主要集中于术前2 h内（67.8%），预防用药趋于合理化，且术后预防性用药时间较监测前显著下降（P<0.05）。抗菌药物对于外科手术部位感染的预防作用毋庸置疑，但并非所有手术均需要早期大量抗生素预防感染。一般清洁体表手术、腹股沟疝修补术、甲状腺切除术等创口小，感染风险低，一般无需使用抗菌药物预防感染[10-12]。

本院经过1年抗菌药物监测指导工作，抗菌药物的使用日趋合理化，实践表明开展目标性监测在指导临床应用抗菌药物方面具有重要意义，值得医院广泛开展。

[1]刘利群，卢祖洵，张新平，等.城市社区卫生服务机构合理用药情况分析[J].中国卫生经济，2009，28（4）：45-47.

[2]王高玲，王梦飞.居民抗菌药物认知和用药行为现状的评估及影响因素实证研究[J].中国全科医学，2013，16（7）：819-823.

[3]Beqa L，Fan Z，Singh AK，et al.Gold nano-popcorn attached SWCNT hybrid nanomaterial for targeted diagnosis and photothermal therapy of human breast cancer cells[J].ACSAppl Mater Interfaces，2011，3（9）：3316-3324.

[4]盛清华，李英，高丽丽，等.日照市东港医院2011年住院患者抗菌药物使用情况分析[J].山东医药，2012，52（26）：78-80.

[5]张万智.9819张门诊处方抗菌药物应用分析[J].中国现代医生，2008，46（15）：186-187，191.

[6]Toghi Eshghi S,Li X,Zhang H.Targeted analyte detection by standard addition improves detection limits in matrix-assisted laser desorption/ionization massspectrometry[J].Anal Chem，2012，84（18）：7626-7632.

[7]查勇，赵燕，覃正碧，等.我国基本药物的地位与合理用药[J].中国当代医药，2009，16（5）：95-97.

[8]陈晟，王惠川.利用合理用药监测系统对内科临床住院患者用药医嘱的监测分析[J].西北药学杂志，2013，28（2）：206-208.

[9]孙俊明.抗菌药物合理应用目标性监测[J].临床合理用药杂志，2009，2（13）：38-39.

[10]Phillips LC,Klibanov AL,Wamhoff BR，et al.Intravascular ultrasound detection and delivery of molecularly targeted microbubbles for gene delivery[J].IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control，2012，59（7）：1596-1601.

[11] 陈爱荣.临床药理学与合理用药[J].浙江临床医学，2011，13（9）：1064-1065.

[12]杜瑞玲，肖春燕，司娟娟，等.外科ICU目标性监测调查结果分析[J].临床合理用药杂志，2009，2（12）：62-63.