内科机械通气患者肠内营养支持时机的探讨

黄业清 甘 斌 翁羡吾 谢 桥 罗红伟 黄向华

广西医科大学第八附属医院贵港市人民医院重症医学科，广西贵港 537100

肠内营养（enteral nutrition，EN）在维护人体肠道黏膜屏障，维持肠道动力与分泌功能方面有重要作用，可显著减少患者的全身性感染等并发症，因而对于危、重病患者在血液动力学稳定、无EN禁忌证的情况下都应该尽早开始EN[1-4]，但对于内科机械通气的患者，由于其早期多存在胃肠功能不全的症状，实施EN易引起胃潴留，导致腹胀、反流、误吸等耐受不佳的表现，发生率高达56.3%[5]。因而临床上对EN开始应用的时机仍有争议。本研究对内科机械通气患者应用EN的时期进行了对比，以探讨EN的最佳应用时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年6月～2013年6月在本院ICU治疗的内科机械通气患者110例，根据患者应用EN时间的不同，随机分为A组（机械通气开始后24 h内实施EN）和B组（机械通气开始后24~48 h实施EN组），每组各55例。A组：男 30 例，女 25 例，年龄 21～85 岁，平均（60±3.1）岁，其中13例为重症肺炎患者，23例为慢性阻塞性肺病急性加重，5例为急性呼吸窘迫综合征，11例为急性心功能衰竭，3例为危重型哮喘，平均急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（19±2.5）分。 B 组：男 34例，女 21例，年龄25~82岁，平均（61±4.5）岁，其中28例为慢性阻塞性肺病急性加重患者，10例为重症肺炎，5例为急性呼吸窘迫综合征，9例为急性心功能衰竭，3例为危重型哮喘，APACHEⅡ得分为（18±4.5）分。排除标准：①机械通气开始后2 d内出现脱机或死亡者；②有休克或严重肝、肾功能障碍史者；③肿瘤患者；④有消化道活动性出血者；⑤有肠梗阻或严重腹胀、腹泻或腹腔间隙综合征者。两组患者的年龄、性别、疾病分布和患病的严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组机械通气开始后24 h内实施EN：患者在对原发病进行积极治疗、纠正水电解质及酸碱水平失衡及控制感染的基础上，给予患者目标能量 104.6～125.5 kJ/（kg·d）和等氮营养液0.20~0.25 g/（kg·d），根据疾病和患者的消化功能状况，第1天给予1/3的量，第2天给予半量，第3至第10天全部给完，使用鼻胃管持续滴入的方式。B组机械通气开始后24~48 h实施EN，方法同A组。

1.3 观察肠内营养达标率及营养相关并发症

营养和免疫指标：免疫球蛋白A（IgA）、IgG、血清白蛋白（Alb）和血红蛋白（Hb）及外周血淋巴细胞计数（TLC）；并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻和呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率。VAP临床诊断标准：机械通气＞2 d，X线结果显示肺部浸润性阴影为新出现或进行性增大，同时还应满足下列条件：出现肺部湿性啰音和（或）实变体征；体温＞38℃；外周血WBC≥10×109/L；呼吸道产生脓性分泌物，并从中分离出新的病原菌等。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养相关指标的比较

治疗前两组患者的 IgG、Alb、Hb、IgA、TLC比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 A 组的 IgA、IgG、Hb、ALB和 TLC 明显高于 B 组（P<0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗前后营养相关指标的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后营养相关指标的比较（±s）

与A组比较，*P<0.05

组别 IgA（g/L）IgG（g/L）Hb（g/L）ALB（g/L）TLC（×109/L）A组治疗前治疗后B组治疗前治疗后1.67±0.70 2.06±0.68 9.06±2.69 9.45±2.42 131.68±7.13 112.05±14.38 31.63±3.18 32.82±2.72 1.56±0.63 2.26±1.34 1.52±0.63 2.75±0.87*9.08±2.74 10.66±3.04*131.78±3.04 126.58±10.55*31.60±3.06 39.33±2.88*1.48±0.71 3.75±1.24*

2.2 两组患者经肠内营养达到目标能量成功率的比较

A组经肠内营养达到目标能量成功率为72.7%（40/55），低于 B 组的 87.3%（48/55）（P<0.05）。

2.3 两组患者营养相并发症的比较

A组恶心、呕吐、腹胀、腹泻及VAP发生率显著高于B组（P<0.05）（表 2）。

表2 两组患者营养相关并发症的比较[n（%）]

3 讨论

早期EN能及时纠正危重症患者的负氮平衡，改善患者的营养状况，缩短机械通气时间和平均ICU住院天数[6-8]。内科机械通气患者多合并心、肺功能不全，引起胃肠道供血不足；机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，故胃肠道消化、吸收功能亦受损，早期行肠内营养易出现恶心、呕吐、腹泻等并发症[9]。周红[10]经过研究得出将胃肠营养护理合理的应用能降低患者的死亡率及并发症的发生率。

本研究结果显示，治疗前两组患者的Alb、Hb、IgA、TLC比较，差异无统计学意义。治疗后，A组的血清IgG、Alb、Hb、IgA、TLC 明显高于 B 组，24 h内 EN 组达标率显著低于24～48 h EN组；恶心、呕吐、腹胀、腹泻和VAP发生率显著高于24～48 h EN组，根据上述结果，为提高患者对EN的接受性，EN方案做如下调整和优化：营养液输注方式采用持续泵入的方式[11]，根据患者耐受EN程度的不同确定输注速率。经鼻胃管喂养可能出现胃潴留，所以易反流和误吸的患者采用小肠喂养的方式[12]，加用必要的肠胃促动力药[13]。输注期间注意抬高上胸部≥30°的体位；每隔4 h监测胃残余量；如果测得的潴留量＜200 ml，维持原输注速度，若潴留量＜100 ml，则稍微加快输注速率。相反，在潴留量＞200 ml时，需降低甚至暂停输注。

综上所述，内科机械通气的患者在充分复苏、血流动力学稳定后，于24~48 h给予EN，可提高肠内营养成功率，减少肠内营养相关并发症的发生。

[1]梁彩霞.胃肠道术后早期肠内营养的观察分析[J].西部中医药，2013，26（9）：131-132.

[2]Montejo JC，Minambres E，BordejéL，et al.Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients:the REGANE study[J].Intens Care Med，2010，36（8）：1386-1393.

[3]Doig GS，Heighes PT，Simpson F，et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reducesmortality in critically ill patients:ameta-analysisof randomised controlled trials[J].Intens Care Med，2009，35（12）： 2018-2027.

[4]华晨，刘励军.早期肠内营养在危重症病人营养支持中的临床价值[J].肠外与肠内营养， 2011，18（1）：12-14.

[5]陈敏华，孙仁华，倪银.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染高危因素的探讨[J].中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3590-3592.

[6]戴幼竹，臧芝栋.机械通气病人肠内营养应用时机的临床对照研究[J].肠外与肠内营养，2011，18（1）：15-17.

[7]Lewis SJ，Andersen HK，Thomas S.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis[J].JGastrointest Surg，2009，13（3）：569-575.

[8]Heighes PT，Doig GS，Sweetman EA，et al.An overview of evidence from systematicreviewsevaluatingearlyenteralnutritionincriticallyillpatients:more convincing evidence is needed[J].Anaesth Intens Care，2010，38（1）：167-174.

[9]彭岩，胡松，方孝思.机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究[J].内科急危重症杂志， 2012，18（4）：216-217.

[10]周红.ICU危重患者预后与早期胃肠营养干预的相关性分析[J].中国实用护理杂志，2012，28（28）：22-24.

[11]常青.胃肠内营养液持续泵入在老年患者中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（1）：98-99.

[12]沈东锋，王海波，王黎恩，等.X线辅助超滑导丝法放置经鼻小肠营养管在危重症患者中的应用[J].中国医师进修杂志，2009，32（14）：70-71.

[13]汪蓉，方敏，郭学珍.综合护理干预措施在ICU危重患者院内转运中的应用[J].西部中医药，2013，26（11）：125-126.