超声引导下经腹横筋膜平面阻滞在经腹子宫手术术中和术后的镇痛效果评价

周 雁，敦元莉，林惠华，王 庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)

超声引导下经腹横筋膜平面阻滞在经腹子宫手术术中和术后的镇痛效果评价

Evaluationonintra-andpost-operativeanalgesicefficacyofultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockinpatientsundergoingabdominaluterinesurgery

周 雁，敦元莉，林惠华，王 庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)

目的：探讨超声引导下经腹横筋膜平面(TAP)阻滞的术中镇痛效果和有效镇痛持续时间，阐明其用于经腹子宫手术术中及术后镇痛的可行性。方法：采用随机、对照、双盲的试验方法，选取42名经腹子宫手术患者，随机分为生理盐水行TAP阻滞组(对照组,n=21)和罗哌卡因行TAP阻滞组(TAP组,n=21)。所有患者于全麻诱导后手术前行超声引导下双侧TAP阻滞，分别给予0.9% 生理盐水40 mL(对照组)或0.4%罗哌卡因40 mL(TAP组)。观察切皮前后2组患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)的变化，记录2组患者术中芬太尼用量。所有患者术后使用舒芬太尼进行术后镇痛，记录2组患者术后2、4、6、12、24、36和48 h时静息及运动视觉模拟(VAS)评分以及镇痛药物使用量；记录2组患者首次下地和首次排气时间；记录患者恶心、呕吐的发生率及患者对术后镇痛方式的满意度。结果：TAP组患者切皮前后SBP、DBP和HR变化小于对照组患者(Plt;0.01);TAP组患者术中芬太尼用量明显少于对照组(Plt;0.01)，TAP组患者首次觅求舒芬太尼时间明显晚于对照组患者(Plt;0.01)；TAP组患者术后0～12 h和12～24 h舒芬太尼使用量明显少于对照组患者(Plt;0.01)，24～36 h和36～48 h舒芬太尼使用量2组间比较差异无统计学意义；TAP组患者术后2、4、6、12和24 h运动VAS评分低于对照组(Plt;0.05或Plt;0.01)。TAP组患者术后4、6、12和24 h静息VAS评分低于对照组(Plt;0.05或Plt;0.01)；与对照组比较，TAP组患者下地时间和排气时间明显提前(Plt;0.01)。TAP组患者对于术后镇痛方式的满意度明显高于对照组(Plt;0.01)；2组患者恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义，而TAP组患者镇静评分低于对照组(Plt;0.01)。结论：使用40 mL 0.4%罗哌卡因进行超声引导下双侧TAP阻滞，对经腹子宫手术患者具有有效的术中和术后镇痛效果。

镇痛；阿片类药物;局部麻醉；超声

腹部手术患者在术后会明显地感受到来自于腹壁切口和内脏的不适及疼痛。如果患者的术后疼痛不能得到及时处理，将会带来如脏器功能下降、住院时间延长等不良后果，在某些特定的情况下还会影响手术的效果。阻滞整个支配前腹壁的感觉神经可提供有效的切口镇痛。Rafi首先于2001年提出了经腹横筋膜平面(transversus abdominis plane，TAP)的概念，此后由Mc Donnell等[1]进一步发展和完善。研究[2]结果显示：TAP阻滞可为经腹前列腺切除术、肠切除术、剖宫产术、经腹子宫全切术、腹腔镜下阑尾切除术和疝修补术提供足够的术后镇痛并可减少术后阿片类镇痛药的用量。何建华等[3]研究显示：TAP阻滞不仅可以为直肠癌手术患者提供良好的术后镇痛效果，还可减少术中阿片类药物用量。本研究旨在探讨TAP阻滞用于经腹子宫手术患者术中和术后的镇痛效果，为TAP阻滞的推广应用提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月—2012年6月于本院行择期经腹子宫和附件手术患者42例。患者随机分为罗哌卡因进行TAP阻滞组(TAP组，n=21)和生理盐水进行TAP阻滞组(对照组，n=21)。本研究经本院医学伦理委员会通过。纳入标准：所有患者均大于18岁并签署麻醉知情同意书。排除标准：对罗哌卡因、阿片类药物或非甾体类抗炎药过敏者；术前24 h内应用过治疗疼痛药物者；术前体质量指数(BMI)gt;40者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉准备 2组患者均无术前药。入室后开放上肢静脉，Datex-Ohmeda S/5监测仪监测2组患者无创血压(non-invasive blood pressure，NiBP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。前额正中、眉弓上方和外眼角处的皮肤乙醇脱脂后,贴上专用电极监测患者脑电双频指数(bispectral index，BIS)。

1.2.2 麻醉诱导 所有患者均依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、异丙酚1.5 mg·kg-1、罗库溴铵0.07 mg·kg-1，待BIS值降到60以下，下颌松弛后置入喉罩，并确定喉罩位置正确。通气满意无漏气后接通Ohmeda麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PetCO2)为35～40 mmHg。

1.2.3 TAP阻滞 诱导结束后行超声引导下TAP阻滞。无菌注射器和其内药物由不参与操作的护士准备，注射器内置0.9%生理盐水40 mL(对照组)或0.4% 罗哌卡因40 mL(TAP组)，通过计算机生成随机数字表分派注射器，术后观察者不知分组情况。超声引导下的TAP阻滞技术与Hebbard等[4]描述的相同。在髂棘和肋骨下缘中点处，在腋中线呈轴状位放置1个38 mm的线性探头(美国SonoSite TM公司)，寻找一个满意的图像(图1)，从浅层到深层依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜和腹膜内组织。穿刺使用100 mm长、20 G短斜面针(德国Braun Melsungen公司)，在实时超声引导下由前侧以超声引导下的平面内进针(in-plane)技术进针，使针尖在腋中线位于腹外斜肌和腹横肌之间。确认针尖位置，回抽无血后每侧给予0.4%罗哌卡因20 mL。在两层肌肉之间产生一个低回声的梭形空间表示注射成功。

图1 超声引导下TAP阻滞的超声解剖示意图

Fig.1 Sonographic anatomy of TAP block guided by ultrasound

A:TAP;B:Local anaesthesia.

1.2.4 麻醉维持 吸入1个最低肺泡有效浓度(MAC)七氟烷，同时微量泵持续输注丙泊酚维持麻醉，术中调节丙泊酚用量维持BIS值为40～60；按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。手术于TAP阻滞完成40 min后开始。若BP和HR波动大于基础值20%则间断给与芬太尼以维持血流动力学稳定。手术结束前30 min静脉给予氟比洛芬酯100 mg。

1.2.5 术后镇痛 手术后连接静脉镇痛泵，设定参数为：无背景量，PCA一次剂量为舒芬太尼0.05 μg·kg-1，锁定时间为15 min。同时静脉给予氟比洛芬酯100 mg，Bid镇痛。若视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)gt;4，则肌注杜冷丁50 mg镇痛。

1.3 监测指标

记录患者切皮前后血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)，记录术中芬太尼用量。术后由另一名不知分组情况的麻醉医师进行评估。评价指标及标准：①术后2、4、6、12、24、36和48 h时静息和运动VAS评分(0分为不痛，10分为严重的不可想象的疼痛)。②记录首次按压PCA时间、有效PCA按压次数和舒芬太尼用量。③采用Ramsay评分法评估镇静程度：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。④记录患者恶心、呕吐的发生情况。当患者主诉恶心或呕吐时，给予静脉注射4 mg昂丹司琼。⑤记录患者术后肠蠕动恢复的时间(肛门排气时间)。⑥记录患者首次下地活动所需的时间。⑦记录患者对术后镇痛的满意程度(0分为不满意，10分为非常满意)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 患者一般情况和操作相关情况

2组患者一般情况(年龄、身高、体质量、ASA分级和手术时间)比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。所有患者腰Petit三角处超声下解剖结构清晰可见。TAP阻滞操作顺利，无阻滞相关并发症(出血血肿、局麻药毒性反应、腹膜和内脏穿刺等)发生。所有患者均按研究设计进行术后疼痛管理，并完成研究观察。

2.2 术中和术后镇痛效果

对照组患者切皮前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和HR变化显著大于TAP组患者(Plt;0.01)；对照组患者术中芬太尼用量明显多于TAP组[(348.8±83.3)μgvs(155.0±44.9)μg,Plt;0.01]。对照组患者首次觅求舒芬太尼时间[(58.0±40.1)min]，明显早于TAP组患者[(1 209.0±322.4)min，(Plt;0.01)]，见表2。与对照组比较，TAP组患者术后0～12 h和12～24 h舒芬太尼使用量明显减少(Plt;0.01)，24～36 h和36～48 h舒芬太尼使用量2组比较差异无统计学意义(表3)。TAP组患者术后4、6、12和24 h静息VAS评分低于对照组(Plt;0.05或Plt;0.01)，术后2、4、6、12和24 h运动VAS评分低于对照组(Plt;0.05或Plt;0.01)；2组患者2 h静息VAS评分、36和48 h静息及运动VAS评分组间比较差异均无统计学意义。见表4。

表1 2组患者一般情况

GroupAge(t/year)Height(l/cm)Bodyweight(m/kg)ASAclass(Ⅰ/Ⅱ)Durationofsurgery(t/min)Control49．5±13．3161．7±5．061．5±9．213/7127．3±28．8TAP42．2±12．1160．6±4．358．8±10．416/4130．5±29．0

表2 2组患者SBP、DBP、HR变化和术中芬太尼消耗量及首次觅求舒芬太尼时间

Tab.2 Changes of SBP,DBP,HR,intraoperative consuption of fentanile, and time to first request for sufentanil of patients in two groups (n=21,±s)

*Plt;0.01vscontrol group.

表3 术后不同时间间隔内2组患者舒芬太尼消耗量

Tab.3 Postoperative consuption of sufentanil of patients during different time interval in two groups (n=21,±s,m/μg)

*Plt;0.01vscontrol group.

表4 2组患者不同时间点VAS评分

Group2hVASscoreRestMovement4hVASscoreRestMovement6hVASscoreRestMovement12hVASscoreRestMovementControl2．0±1．03．9±1．63．6±2．16．8±2．23．2±1．75．8±2．54．5±2．17．1±2．4TAP1．4±1．11．9±1．2∗∗2．2±0．9∗2．9±0．9∗1．5±0．5∗∗1．9±0．5∗∗2．0±0．7∗∗2．6±0．7∗∗Group24hVASscoreRestMovement36hVASscoreRestMovement48hVASscoreRestMovementControl2．6±1．14．8±1．71．5±0．63．4±0．71．1±0．52．7±0．7TAP1．4±0．5∗∗1．9±0．6∗∗1．5±0．63．3±1．01．1±0．52．6±0．8

*Plt;0.05，**Plt;0.01vscontrol group.

2.3 麻醉镇痛相关不良反应发生情况和患者满意度

TAP组患者下地时间[(29.8±9.5)h]明显短于对照组患者[(23.0±3.2)h ，Plt;0.01]；TAP组患者术后排气时间[(6.6±4.8)h]明显短于对照组[(10.6±6.1)h，Plt;0.05]。TAP组患者对术后镇痛方式满意度评分(8.9±0.6)明显高于对照组(7.3±1.6)(Plt;0.01)。TAP组患者恶心发生率(14.29%，3/21)与对照组(38.10%，8/21)比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，TAP组呕吐发生率(4.76%，1/21)与对照组(19.05%，4/21)比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，TAP组患者镇静评分(2.0±0.0)低于对照组(2.4±0.8)(Plt;0.01)。

3 讨 论

足够的术中和术后镇痛可降低手术应激反应及并发症发生率，可以促进患者复原，改善术后结局。目前最常用镇痛方式为多模式镇痛，多模式镇痛中加入有效的局部镇痛技术可降低疼痛的程度，减少镇痛药物副作用的发生率，同时增加患者的舒适性。

经腹妇科手术疼痛包括来源于腹壁皮肤、肌肉的切口痛和内脏痛，如输卵管手术所致的盆腔痉挛性疼痛，子宫肌瘤剔除术所致的创伤性疼痛等。内脏痛表现为较轻的翻身、咳嗽和深呼吸时的疼痛；而切口痛疼痛剧烈，对于切口痛的处理对患者的近期和远期康复至关重要。在TAP内腋中线的背侧注射局麻药也可以阻滞脊神经感觉神经的外侧皮支，可导致腹壁皮肤和肌肉感觉的丧失，从而抑制切口痛。

一般认为：TAP阻滞与髂筋膜间隙阻滞一样，需要一定时间间隔方可完全起效，因而较少用于术中镇痛。而超声引导下TAP阻滞的实施可使局麻药准确注射于TAP内，使其起效更快，阻滞更加完全。何建华等[3]将TAP阻滞用于直肠癌手术患者，证实TAP阻滞可为直肠癌手术提供有效的术中和术后镇痛效果。本研究首次将TAP阻滞用于经腹妇科手术术中镇痛。本研究结果显示：TAP组患者切皮前后SBP、DBP和HR变化明显小于对照组患者；术中芬太尼使用量亦明显少于对照组患者。单纯全麻时，全麻药物可以抑制大脑皮质、边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统，但不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导，交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在，而复合TAP阻滞时可有效抑制手术切口区域神经元兴奋，减弱血中儿茶酚胺等浓度升高，因此有助于血流动力学稳定。虽然手术开始前并未测定阻滞的扩散范围，但是有证据[5]显示：注药后30 min出现感觉麻醉的扩散范围，说明TAP阻滞后40 min已可提供有效的镇痛效果。

硬膜外镇痛是腹部手术术后镇痛的“金标准”，但存在如下问题：①急诊腹部手术术后进入ICU的患者通常因为不适宜硬膜外镇痛，或是存在感染或是凝血功能异常而无法获得足够的术后镇痛；②存在不理想的硬膜外阻滞；③硬膜外镇痛需要密切观察护理，医疗资源消耗量大；④有发生严重的神经系统并发症的可能性。蛛网膜下腔应用吗啡也是常用的术后镇痛方法，但伴有恶心、呕吐和瘙痒等副作用，这将降低患者对术后镇痛方式的总体满意度；吗啡向头侧扩散可能会引起延迟性呼吸抑制。阿片类依赖的镇痛策略可以提供满意的镇痛效果，但是大剂量应用会带来包括镇静、恶心、呕吐、尿储留、呼吸抑制、肠道运动恢复延迟和持续的术后肠梗阻在内的一系列显著的副作用。

本研究结果显示：使用0.4%罗哌卡因40 mL进行超声引导下双侧TAP阻滞，可为经腹子宫手术患者提供有效的术中和术后镇痛效果。2组患者VAS评分在术后2～24 h内差异很大，但24～48 h内差异并不显著，这说明0.4%罗哌卡因可以提供24 h有效镇痛，这与Mc Donnell等[6]关于志愿者前腹壁感觉减退的最大程度出现在90 min时，4 h时开始减退，24 h时感觉完全恢复的研究结果相似。观察不同时间间隔内舒芬太尼使用量发现：0～12 h内对照组患者使用量显著高于TAP组；12～24 h时间间隔内对照组患者使用量明显高于TAP组；而24～36 h和36～48 h时间间隔内舒芬太尼使用量差异无统计学意义。上述结果也说明0.4%罗哌卡因可以提供24 h的有效镇痛。然而有研究[7]显示：TAP阻滞可以提供至少48 h的有效的临床术后镇痛。今后应对TAP阻滞所需局麻药的浓度、容量及其阻滞范围、持续时间进行进一步的研究。本研究结果显示：2组患者在2 h时静息VAS评分差异无统计学意义，这可能是由于所有患者手术结束前均给予氟比洛芬酯100 mg镇痛有关联。

但是目前也有研究[8-11]显示：与鞘内注射吗啡比较，TAP阻滞组患者术后会使用更多的吗啡，疼痛评分相对也较高，但是阿片类药物相关不良反应发生比率较低。同样，亦有研究[12]显示：在妇科腹腔镜手术使用切口浸润麻醉后加用TAP阻滞不会减少阿片类药物用量和术后VAS评分。同时有研究[13]指出：TAP阻滞时局麻药可以向椎旁间隙扩散，这可以解释其作用时间更长、镇痛效果更佳的原因。本研究中TAP阻滞为诱导后进行，因而无法测定其阻滞范围；同时未复合其他阻滞技术，因而与对照组比较，TAP阻滞可降低术后VAS评分和减少舒芬太尼消耗量。

TAP组患者首次下地时间较对照组患者明显缩短。除镇痛完善外，由于TAP阻滞只阻滞了T6～L1支配前腹壁的感觉神经，可以避免低浓度局麻药持续硬膜外镇痛引起的运动阻滞、感觉障碍和下肢麻木等不适的发生，有利于患者早期下地及术后恢复，并可以减少血栓栓塞等并发症发生，从而降低致死率。

本研究结果显示：TAP组患者首次排气时间明显短于对照组。术后肠麻痹是导致患者恢复延迟的重要因素。与传统的静脉镇痛比较，TAP阻滞可直接阻断手术切口的创伤性刺激，避免交感神经的过度兴奋；同时局麻药全身吸收后，可直接促进小肠平滑肌功能；TAP阻滞减少了术后阿片类药物消耗量，可减轻阿片类药物引起的肠道蠕动障碍。2组患者恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，这可能是因为研究中常规应用了昂丹司琼。TAP组患者术后镇静评分低于对照组患者，镇静程度的减低可以便于术后护理。此外由于镇痛完善，下地时间和肛门排气时间明显缩短，因此TAP组患者满意率较高。

本研究采用了超声引导下的TAP阻滞，因为超声引导可以减少阻滞操作的时间、进针次数和阻滞起效的时间。对于肥胖患者，Petit三角难以定位，而超声引导便于明确TAP阻滞位置。虽然TAP阻滞存在的副作用很少，然而也有文献报道：有肝脏穿刺[14]和筋膜内注射局麻药[15]等副作用的发生，可能还存在很多没有被报道的个案，因此本研究采用超声引导以减少这些并发症发生的比例。另外解剖学研究[16]结果显示：Petit三角的位置比以往文献研究认为的要偏后，而且相对较小，在大小和形状上也有很大的变异，肌肉层被描述为多变的。在实时超声引导下进行阻滞操作，可以直视进针过程和局麻药在TAP内的扩散情况，可以提高阻滞的有效性及安全性。

TAP阻滞作为一项新兴技术，目前还存在许多局限性：①患者的样本量过小会掩盖TAP阻滞的潜在稀少并发症，同时可能减少副作用的发生率；②以往几乎所有研究均未测定TAP阻滞的作用范围及持续时间，因此TAP阻滞所需的最适局麻药的用量和浓度还需要进一步研究，包括局麻药注射后血清浓度在内的安全性数据也需要进一步研究；③除了单次注射后的镇痛时间需要评估，连续注射技术也需要进一步研究，对于不同的手术这一阻滞技术的不同效果也需要研究和比较；④所有的阻滞均是由同一人操作，虽然这样做减少阻滞操作的差异，但是这会限制研究结论的推广。

综上所述，TAP阻滞有可能成为行前腹壁手术患者的一种新的重要的术后镇痛方法,减少患者术后阿片类药物的消耗量,减少术后疼痛评分。同时TAP阻滞可以提供一种新的替代方法，以避免有效的硬膜外镇痛所伴发的运动阻滞。此外对于有凝血功能障碍而禁忌使用中枢轴索阻滞的患者，TAP阻滞是术后疼痛治疗的有效替代方法。

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1671-587Ⅹ(2013)06-1264-06

10.7694/jldxyxb20130638

2013-05-25

北京市卫生局首都医学发展科研基金资助课题(2005-3035)

周 雁(1978-)，女，浙江省杭州市人，主治医师，医学硕士，主要从事外周神经阻滞的临床应用研究。

王 庚(Tel：010-58516688-6907，E-mail：w_geng@163.com)

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