肺通气/灌注显像在肺动脉栓塞疾病诊断中的价值

郝珊瑚 王治国 张彤 张国旭

(解放军沈阳军区总医院核医学科，110840)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一种死亡率较高的疾病，及时明确诊断是降低死亡率的有效方法。放射性核素肺通气/灌注(V/Q)显像被认为是诊断PE无创伤性方法之一。且其在检查时间上应用锝气发生器，进行一次连续检查，将检查时间缩短为10 min，且因为不用更改患者体位而提高了图像质量，大大增强了其应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 147例临床怀疑PE的患者，男53例，女94例；年龄28～80岁，有不同程度胸闷、憋气、呼吸困难等症状。

1.2 检查仪器与显像剂 仪器为美国GE公司生产的Millium VG型Hawkeye多功能SPECT。显像剂99mTcO4-5mCi，99mTc-MAA 15mCi，由北京原子能研究所提供。核素显像采用平行孔高分辨准值器。

1.3 检查方法 患者先行吸气训练，应用锝气发生器吸入99mTcO4-雾化气体，后即刻行肺通气显像。结束后不改变体位再肘静脉“弹丸”注射99mTc-MAA，5 min后行肺灌注显像。采集条件：患者仰卧位，矩阵：256×256，能峰140 keV，能窗20%，采集计数分别为200 k/体位 (通气)、500 k/体位(灌注)，各采集8个体位。

1.4 研究方法 78例患者均行肺通气/灌注八体位平面显像，由2名资深医师依据改良的PIOPEDⅡ[1]诊断标准判断PE疾病成立、不成立，并与临床最终诊断结果进行对比。

2 结果

147例患者中有91例V/Q不匹配，诊断PE(图1)，共累及肺段419个，左肺216个，右肺203个，两肺差异无统计学意义(P＞0.05)。56例V/Q显像正常或匹配。经临床综合判断，83例患者诊断为PE，包括17例行肺动脉增强扫描确诊，66例经彩超、血气、D-二聚体及临床表现等病史综合确诊；4例大动脉炎；4例正常 (因大血管遮挡造成伪影，图2)。56例V/Q显像正常或匹配者均排除PE。肺V/Q显像对诊断PE的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值 分 别 为 100%(83/83)、87.5%(56/64)、94.6%(139/147)、91.2%(83/91)和100%(56/56)。

图2 患者，男，57岁，由于心脏、大血管的遮挡造成局部(左肺舌段)血流减低，造成误诊。临床最终排除PE

3 讨论

PE是一种死亡率极高的疾病[2]，近年来其发病率逐年升高，早期诊断及治疗是降低死亡率的有效途径。目前影像学诊断方法主要包括肺动脉造影、肺CT增强扫描及肺通气/灌注显像。

肺动脉造影是临床公认诊断PE的“金标准”[3]，但并未得到广泛的应用，主要是因为其技术要求很高，且有一定的危险性，并发症6%，病死率0.5%[4]，作为一种有创性的检查方法，目前仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料[5]。

CT增强扫描广泛应用于PE诊断，最大的优势在于能直接显示栓子。PIOPEDⅡ研究报道，CTPA诊断PE的灵敏度和特异性分别为83%、96%[6]。但其在诊断亚段水平的PE是有限的[7]，且存在医疗照射安全隐患，并且必须应用照影剂的要求使部分患者的应用受到限制。

肺通气灌注显像是一种无创伤诊断PE的方法之一，且其具有简便、安全、无创、费用低、灵敏度高等特点。尤其在显示亚肺段病变中，具有独特的优势。在PIOPEDⅡ研究中显示肺通气灌注显像对大多数患者诊断明确[1]。因此，尤其对于那些不适宜做CTPA的患者肺通气灌注显像被认为是一种很好的检查方法。在评价主要为门诊患者诊断PE的文献中，其灵敏度和特异性分别为77.4%、97.7%；所以肺通气灌注被认为是排除PE的首选[1]。本研究中阴性预测值100%，亦支持该结论。

肺灌注显像观察肺内血流分布受损的灵敏度很高，米宏志等[8]报道40例PE患者肺灌注显像的灵敏度为100%。王金城等[9]报道20例PE患者，肺灌注显像检测灵敏度为100%。本研究中灵敏度亦为100%，提示肺灌注显像检出PE的能力是令人满意的。

肺通气灌注显像诊断PE的关键是特异性问题，任何原因引起的通气/灌注显像不匹配均可导致误诊。常见原因包括引起肺血流受损的因素，如：肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、肺胶原性疾病、充血性心衰、大动脉炎等。本研究中诊断PE的特异性87.5%，部分原因是4例患者因大动脉炎肺血管受累误诊。宋丽萍等[10]研究中肺通气灌注显像诊断PE的特异性为84.2%，重要原因是3例大动脉炎肺血管受累患者被诊断为PE，其在肺灌注、通气显像中的表现与PE非常相似，不易区分，故应结合临床病史，必要时行肺动脉造影进行鉴别。另一原因是由于心脏、大血管的遮挡造成局部血流减低，造成误诊。

综上所述，本研究进一步说明了肺通气、灌注显像对于PE的诊断优势在于：①在临床认为PE可能性小，需排除PE时，肺通气/灌注显像可作为首选方法。且诊断射线剂量小，能量低[11]。②检出疾病的能力强，即漏诊率低，避免不必要的医疗纠纷。

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