术后不同镇痛方式对骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术的止痛效果

武 斌 杜远立 向选平 乐锦波

(宜昌市第一人民医院 三峡大学附属人民医院骨科，湖北 宜昌 443000)

骨质疏松性椎体骨折是老年人的高发病，可导致慢性腰背痛，严重影响生活质量。经皮椎体后凸成形术是治疗该病的主要术式〔1〕，但术后患者会出现疼痛，增加合并心血管疾病的老年患者的发病风险，因此需在术后实施有效的镇痛〔2〕。采用瑞芬太尼等阿片类药物进行术后镇痛可收到较好的镇痛效果，但不良反应发生率较高。研究表明，芬太尼联合氯胺酮对胫骨和(或)腓骨骨折患者的术后镇痛效果好，且安全性高〔3〕。因此，本研究对行经皮椎体后凸成形术的骨质疏松性椎体压缩骨折患者实施瑞芬太尼复合氯胺酮术后镇痛，收到较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年1～12月行经皮椎体后凸成形术治疗的60例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，其中男33例，女27例，年龄62～86岁，平均(71.3±11.3)岁，共有椎体65个，男35个，女30个，骨折部位均为T10～L4，其中T108个，T1111个，T127个，L113个，L27个，L39个，L410个;单椎体骨折55例，两椎体骨折5例。纳入标准:(1)重度骨质疏松患者，骨密度下降＞2.5 SD;(2)压缩程度均＞30%;(3)无明显的脊髓和神经受压症状和体征。排除陈旧性椎体骨折患者。依据随机数据表将患者等分为对照组和研究组，两组例数、性别及椎体骨折情况无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 术后镇痛 对照组采用瑞芬太尼术后镇痛，术毕即刻静脉滴注0.02 mg/kg瑞芬太尼+100 ml生理盐水;研究组采用瑞芬太尼联合氯胺酮术后镇痛，术毕即刻静脉滴注0.015 mg/kg瑞芬太尼+2 mg/kg氯胺酮+100 ml生理盐水。

1.3 评价指标 分析两组术毕即刻、术后6、12、24 h的镇痛满意度、镇痛效果、镇静状态和舒适程度及血浆PGE2水平，并记录镇痛期间的不良反应。患者对疼痛情况评估〔4〕:完全痛(1分)，有时轻度疼痛(2分)，持续轻度疼痛、有时中度疼痛(3分)，持续中度疼痛、有时重度疼痛(4分)，持续重度疼痛(5分)。其中1～2分为镇痛满意，并计算其所占的比例。采用视觉模拟评分法(VAS)评价镇痛效果。采用Ramsay评分评价镇静状态:1级，烦躁不安;2级，安静合作;3级，嗜睡;4级，睡眠状态可唤醒;5级，呼叫反应迟钝;6级，深度睡眠。采用布氏舒适评分法(BCS)评价舒适程度。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件分析数据，镇痛及相关指标以s表示，多个时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法;计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 两组的镇痛满意度比较 两组术后6 h的镇痛满意度分别为13.33%和23.33%，且术后12 h和24 h的镇痛满意度均高于术后6 h，除对照组12 h(P＜0.05)外，其余均为P＜0.01;研究组术后12 h(P＜0.05)和24 h(P＜0.01)的镇痛满意度均高于对照组，重度痛例数少于对照组(P＜0.05)，仅24 h的无痛例数多于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组的镇痛相关指标比较 除对照组术后6 h的VAS评分与术毕即刻比较无显著性差异外，两组术后6 h、12 h和24 h的VAS评分、Ramsay评分、BCS和PGE2水平均优于术毕即刻，均有统计学差异(P＜0.05，P＜0.01);研究组术后6 h、12 h和24 h的以上指标均优于对照组，均有统计学差异(P＜0.05，P＜0.01)。见表2。

表1 两组患者的镇痛满意度比较〔n(%)，n=30〕

表2 两组镇痛相关指标比较( s，n=30)

表2 两组镇痛相关指标比较( s，n=30)

与术毕即刻比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.05，4)P＜0.01

组别 观察点 VAS评分(分)Ramsay评分(分)BCS(级)PGE2(pg/ml)6.35±1.41 0.29±0.08 0.32±0.12 154.82±16.81术后6 h 5.52±1.62 1.23±0.231) 1.45±0.281) 143.57±13.09术后12 h 4.67±1.061) 2.32±0.612) 2.47±0.851) 130.91±15.351)术后24 h 3.19±0.842) 3.07±1.072) 2.66±1.212) 122.50±9.422)研究组 术毕即刻 6.18±1.33 0.32±0.11 0.41±0.13 157.62±18.37术后6 h 3.60±1.571)3) 2.21±0.342)3) 2.27±0.622)3) 126.23±16.501)4)术后12 h 2.67±1.222)4) 3.15±1.122)4) 3.34±1.362)3) 114.51±9.132)4)术后24 h 1.55±0.662)4) 3.74±0.872)4) 3.74±0.872)4) 109.58±10.552)4)对照组 术毕即刻

2.3 两组镇痛期间的不良反应比较 对照组和研究组的不良反应总发生率分别为20.00%和23.33%，组间比较无统计学差异(P＞0.05)，各具体的不良反应发生率组间比较也无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组镇痛期间不良反应比较〔n(%)，n=30〕

3 讨论

经皮椎体后凸成形术具有创伤小、并发症低等优点，故多用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，但术后疼痛仍是难避免的问题，需行相应的术后镇痛。此外，术后镇痛利于骨折患者情绪稳定，平稳呼吸循环功能，并加快术后的康复锻炼〔5〕。瑞芬太尼是常用的麻醉镇痛药，起效快、对血流动力学影响小，但持续时间短且易成瘾，不良反应发生率较高。氯胺酮是苯环己哌啶类麻醉药物，与阿片类药物有较高的协同作用〔6〕。

本研究发现:除术后6 h外，研究组术后其余时间点的镇痛满意度均高于对照组，提示瑞芬太尼联合氯胺酮的镇痛效果优于瑞芬太尼，可能原因是氯胺酮可减少外因伤害性刺激传入中枢，并可阻滞中枢神经元敏化，同时氯胺酮可刺激机体促进内源性阿片肽释放，进一步发挥镇痛作用，与瑞芬太尼起到协同镇痛的作用。Ramsay评分和BCS是常用的评价镇痛效果的指标〔7〕，而当机体疼痛时可导致PGE2水平升高，因此也可用于评价镇痛效果〔8〕。研究组术后的以上指标均优于对照组，进一步表明瑞芬太尼联合氯胺酮的镇痛效果较好。两组的不良反应情况无统计学差异，表明联合氯胺酮未增加不良反应，患者对氯胺酮的耐受较好。综上所述，术后静脉滴注瑞芬太尼联合氯胺酮对骨质疏松性椎体压缩骨折的经皮椎体后凸成形术的止痛效果较好，提高患者镇痛满意度及镇静状态。

1 朱爱祥，朱裕成，郑红兵，等.单侧与双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折疗效比较〔J〕.临床骨科杂志，2010;13(2):132-4.

2 李雅兰，廖锦华，严彦念，等.舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于高血压患者术后镇痛对血流动力学及血浆内皮素浓度的影响〔J〕.上海医学，2010;33(8):724-7.

3 何 杨，李艳丽，胡 轶，等.小剂量芬太尼复合氯胺酮用于胫骨和(或)腓骨骨折患者术后镇痛效果观察〔J〕.山东医药，2010;50(19):51-2.

4 张 燕，赵延华，何振洲，等.氟比洛芬酯用于术后自控静脉镇痛〔J〕.临床麻醉学杂志，2007;23(6):475-7.

5 贾东林，郭向阳.膝关节置换术后镇痛研究进展〔J〕.中国疼痛医学杂志，2012;18(4):245-8.

6 武玉清，周成华，张 永，等.维拉帕米增强氯胺酮对神经病理性疼痛的拮抗作用〔J〕.中国药理学通报，2012;28(4):512-7.

7 任静华，屈晓玲.不同镇痛方式对腹部术后镇痛效果的影响〔J〕.现代中西医结合杂志，2009;18(17):2057-8.

8 郝建礼，张丽红.氟比洛芬酯超前镇痛对腹腔镜下胆囊切除术患者PGE2的影响〔J〕.中国疼痛医学杂志，2012;18(3):189-90.