经皮掌侧锁定钢板和闭合复位石膏托固定治疗老年A型桡骨远段骨折的临床对比

王建峰 刘亚琳 罗 晓 (庆阳市人民医院骨一科，甘肃 庆阳 745000)

桡骨远段骨折临床常见，主要发生在6～10岁和60～75岁两个年龄阶段〔1〕。对于A型桡骨远段骨折以往的治疗观点首选闭合复位石膏外固定〔2〕，但老年患者常常存在复位不良、再移位、畸形愈合、无法早期功能锻炼导致腕关节功能不良等并发症。随着微创理念不断发展和掌侧锁定钢板在桡骨远段骨折治疗中得到越来越多的应用，本院自2010年8月对部分老年A型桡骨远段骨折采用经皮掌侧锁定钢板治疗，主要分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准:①年龄＞60岁，②桡骨远段A2、A3型骨折(A0/ASIF分型)，③单侧新鲜闭合骨折。排除标准:①开放型骨折，②陈旧性骨折，③明确手术禁忌证，④失访者。本研究共纳入43例，男16例，女27例，年龄60～79岁;左侧15例，右侧28例;外伤至手术时间0.5 h～7 d，平均2.6 d。致伤原因:交通伤5例，日常摔伤38例。随机分为钢板组和石膏组。桡骨远段骨折根据AO/ASIF分型，其中钢板组21例:A2型11例，A3型10例男7例，女14例，平均年龄(65.5±3.41)岁;石膏组22例:A2型13例，A3型9例男9例，女13例，平均年龄(66.7±2.8)岁。两组患者术前一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 钢板组 采用经皮掌侧锁定钢板治疗。常规臂丛麻醉，前臂旋后位，在 C臂机透视下手法复位，并予1～2枚克氏针临时经皮固定维持复位，远端的皮肤切口沿腕近纹切开，切口长2 cm，切开皮肤后，紧贴桡侧腕屈肌腱桡侧切开浅深筋膜，向尺侧牵开桡侧腕屈肌，向桡侧迁开桡动脉，进一步向尺侧牵开拇长屈肌，暴露旋前方肌，纵向切开远端部分旋前方肌，经旋前方肌深部插入一枚合适长度的掌侧斜T型锁定钢板，透视确定钢板位置合适，再做近端皮肤切口，近端皮肤切口紧贴桡侧腕屈肌腱的桡侧，长约2 cm，切开浅深筋膜后，钝性分离，注意勿损伤桡动脉，纵向切开并剥离部分拇长屈肌，暴露近侧锁定钢板钉孔，完成锁定螺钉的置入，缝合皮肤。术后2～3 d开始行患侧肩、肘、腕、手部各关节的主被动伸屈锻炼，术后1 w逐渐加以前臂主动旋转锻炼。

1.2.2 石膏组 采用闭合复位石膏托固定。常规血肿内浸润麻醉，先由两名助手沿着前臂纵向牵引患肢，再由术者根据桡骨远段骨折移位的反向做手法复位。根据患肢外观判断畸形明显矫正后，予以掌、背侧石膏夹板，将腕关节固定于屈、伸位(或合并尺桡偏位)，摄片确定复位是否满意，不满意者2次复位，复位标准至少达到功能复位。注意观察患肢末梢感觉、血运，鼓励患者行肩、肘、掌指、指间关节主动屈伸锻炼。初次复位后2～3 w，更换石膏托，将腕关节固定于中立位，再佩戴石膏托2～3 w后，去除石膏托加行腕关节主被动屈、伸锻炼，逐渐加以前臂主动旋转锻炼。

1.3 术后随访 术后2、4、6、8 w复查，以后每2个月复查一次，摄X线片记录骨折愈合时间、并发症、术后1年腕关节主动活动范围和DASH评分。根据改良Mcbride评分和纽约骨科医院腕关节评估标准〔3〕，针对患者主诉疼痛及对生活的影响，功能、握力满意程度;临床检查腕关节活动度、握力、外观有无畸形;X线检查关节面复位情况，桡骨短缩程度，掌倾角、尺偏角恢复情况，有无骨性关节炎的改变及并发症情况进行评价。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以s表达，采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

钢板组优16例，良4例，可1例，差0例，优良率95.2%;石膏组优9例，良5例，可3例，差5例，优良率63.6%。评为差的患者患肢严重影响日常生活，统计入并发症例数。本组43例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均16.3个月。治疗后随访指标比较见表1。石膏组平均骨折愈合时间多于钢板组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1年，钢板组腕关节主动掌屈、背伸、旋前、旋后活动范围均优于石膏组(P＜0.05)，平均DASH评分优于石膏组(P＜0.05)。钢板组患者发生背侧伸肌腱激惹1例，内固定取出术后消失;腕近纹处横切口延迟愈合1例，无1例发生骨折再移位、畸形愈合、血管神经损伤;石膏组发生畸形愈合3例，Mcbride评分和纽约骨科医院腕关节评估标准差评5例，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者骨折治疗后随访指标比较(s)

表1 两组患者骨折治疗后随访指标比较(s)

并发症钢板组 21 7.99±1.3 74.5±6.7 69.1±4.8 80.5±5.0 79.1±7.2 7.45±1.32 2(9.5)组别 n 骨折愈合时间(w)腕关节主动活动(°)掌屈 背伸 旋前 旋后 DASH评分(分)石膏组 22 8.01±3.1 56.4±7.5 57.6±6.9 65.1±7.2 61.7±6.9 10.56±4.11 8(36.4)t/χ2 值 0.75 2.15 1.98 2.16 2.12 3.11 4.34 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

老年人的桡骨远段骨折大多由不慎跌倒低能量损伤导致，传统手法复位、石膏固定等保守治疗，多数患者会出现明显的短缩和对线不良〔3〕。当然，老年患者功能要求较低，经过一段时间后，功能障碍通常会变得不太明显，这一观点现在仍为大家所接受。但是老年患者普遍存在骨质疏松，这导致了治疗困难。保守治疗必须相对过久制动，加重恶性循环。近年来各种类型的锁定螺钉和内植物迅速普及。这些内植物带有直接锁定钢板的螺钉，固定角度的螺栓，可以为老年骨质疏松性骨折提供良好的固定。

骨折治疗的公认原则可以概括为满意的复位、有效的固定、尽早安全有效功能锻炼。采取经皮掌侧锁定钢板的根本目的是在保护血运的基础上，有效固定桡骨，以利于患腕早期安全有效的锻炼。笔者设计掌侧两条长约2.5 cm的直切口，其中远侧切口沿腕近纹切开，近侧切口则在桡侧腕屈肌桡侧切开。具体手术入路遵循的原则是紧靠桡侧腕屈肌的桡侧进入。符合韦旭明等〔5〕提出的经皮掌侧锁定钢板手术入路“安全窗”的概念，即以桡侧腕屈肌为中心两侧7 mm范围内是操作的“安全窗”，强调手术入路在桡侧腕屈肌桡侧。本组手术严格在“安全窗”内进行，无1例患者出现相关血管、神经损伤，表明本入路是安全的，可以有效固定桡骨。笔者术中被动活动腕关节见骨折端稳定，故术后2～3 d切口疼痛减轻后即鼓励患者进行安全有效的功能锻炼。严格遵循了满意的复位、有效的固定、尽早安全有效功能锻炼这一原则，这是获得满意的腕关节主动活动范围和DASH评分的基础。而传统的闭合复位石膏托固定桡骨远段骨折的方法，通过外固定石膏来获得有效的固定并不确切，事实上很难满足尽早安全有效功能锻炼这一原则。本研究石膏组出现并发症5例。其中畸形愈合3例，分析由石膏外固定不确切引起，严重影响患者日常生活，分析是患肢过久制动和功能锻炼不足导致。DASH评分反映了患者活动功能、主观满意度〔5〕，基于钢板组更少的并发症发生率和更优的腕关节功能，患者必然有更高的主观满意度。

综上，采用经皮掌侧锁定钢板治疗老年桡骨远段A型骨折，利于早期功能锻炼，功能恢复好，并发症少，较闭合复位石膏托固定更有效，适用于所有老年桡骨远段A型骨折患者;而传统的闭合复位石膏托固定，仅仅适用于对外观、功能要求较低的老年患者。

1 Bengner U，Johnell O.Increasing incidence of forearm fractures.A comparison of epidemiologic patterns 25 years apart〔J〕.Acta Orthop Scand，1985;56(5):158-60.

2 姜保国.桡骨远端骨折的治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006;8(3):236-9.

3 Fernandez DL，Jupiter JB.Fracture of the distal radius:a practical approach to management〔M〕.New York:Springer-Verlag，1996:145-51.

4 梁加利.老年人桡骨远端骨折后手术处理的目标〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006;8(3):201-2.

5 韦旭明，孙振中，芮永军，等.微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折〔J〕. 中华创伤杂志，2012;28(11):1006-9.

6 Germann G，Wind G，Harth A.The DASH(Disability of Arm-Shoulder-Hand)Questionnaire——a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome〔J〕.Handchir Mikrochir Plast Chir，1999;31(3):149-52.