PDCA模式在压疮监控质量持续改进中的应用

李建萍，张玲娟，曹洁，陆小英，钱火红

（第二军医大学长海医院 护理部，上海 200433）

压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或（和）摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤［1］。有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关［2］。有文献［3］报道，一般医院压疮的发生率为3%～12%；脊髓损伤患者的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关［4］；老年住院患者发生率为10%～25%［3］。无论是否难免性压疮，一旦发生，则住院时间延长、病死率增加、心身负担加重，治疗成本上升［5－6］。PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明提出的护理质量管理基本方法，按照策划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）的顺序进行质量管理，每次循环都将起点提高到一个新的水平并且循环不止地进行下去的科学程序［7］，被广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系［8］。2011年底，我院将预防压疮、提高院外带入和院内发生压疮的治愈好转率作为临床研究重点，开始以PDCA模式管理压疮的监控，现将实践过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 由压疮管理组成员分阶段收集2000－2012年第二军医大学长海医院48个临床科室所有住院患者压疮监控单，共1801份。统计5年压疮发生情况，其中院内发生134例，院外带入919例。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P） （1）调查现状，查找原因。根据2008－2011年全院压疮监控情况，院内难免性压疮发生例数有逐年下降趋势，无非难免性压疮的发生；院内发生压疮治愈好转率呈波动趋势，从2008年58.5%、2009年53.1%到2010年60.9%，但2011年47.6%，呈突然下降趋势；院外带入压疮治愈好转率2008年80.3%、2009年82.0%、2010年80.1%、2011年78.7%，从2009年始呈逐年下降趋势。分析所得数据，院内发生例数逐年下降可能与收治疾病谱改变有关外，护理部从2009年建立的压疮三级监控体系功不可没；院内发生与院外带入治愈好转率有下降趋势，尤其2011年呈明显下降趋势，主要与全院平均住院天数逐年缩短有关，从2008年的11.77d降至2009年的10.36d、2010年的9.58d及2011年的8.85d。（2）确定目标及措施。针对目前存在的问题，确定护理部2012年压疮监控管理目标：降低院内压疮发生的例数；在逐年缩短的住院天数内提高院内发生和院外带入压疮的治愈好转率。

1.2.2 实施阶段（D） 2011年底医院成立了以门诊伤口护理中心，以伤口治疗师为核心、以疑难伤口治疗为依托，辐射全院各病区的伤口治疗，形成具有医院特色的伤口管理体系；逐步完善了全院组织构架，涉及到每病区护士长和病区推荐的护理骨干。2012全年完成相关继续教育授课8次（更新了压疮的定义及分期，加强了湿性愈合理念在临床实践中的运用，并针对不同分期的压疮开展了新型特种伤口敷料使用和伤口负压治疗的理论培训）、相关内容读书报告3次、临床经验分享和案例分析4次、院报和网站活动报道7次；新加坡中央医院学习参观16人；建立了会诊单，完善了专家会诊流程。

1.2.3 检查阶段（C） 统计分析2012年院内压疮发生情况及压疮治愈好转率与预期目标的差距。

1.2.4 处理阶段（A） 分析未解决或新出现问题并转入下一个PDCA循环中。

1.3 评价指标 比较2012年与前四年（2008－2011年）全院院内压疮发生的例数、院内发生和院外带入压疮的治疗转归情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用χ2检验描述性统计方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2008－2012年院内压疮发生的科室分布 见表1。PDCA干预后1年（2012年）与干预前4年（2008－2011年）比较，全院院内压疮发生例数有下降趋势。

2.2 2008－2012年院外带入压疮的科室分布 见表2。院外带入压疮在2012年有上升趋势。

表1 2008－2012年院内压疮发生的科室分布（n）

表2 2008－2012年院外带入压疮的科室分布（n）

2.3 2008－2012年院内发生、院外带入压疮治疗有效率的比较 见表3。PDCA实施1年（2012年）后与实施前（2008－2011年）比较，院内发生压疮的治疗有效率呈上升趋势，但院外带入压疮的治疗有效率仍呈下降趋势。

表3 2008－2012年院内发生、院外带入压疮治疗有效率的比较［n（%）］

3 讨论

为充分利用医疗资源，降低患者住院的总体医疗费用，缓解三级甲等医院看病难、看病贵的问题，缩短平均住院日是有效途径之一［9］，也是评价医院工作的一项重要考核指标［10］。面临住院天数逐年缩短、压疮治愈好转率逐年下降的挑战，只有不断优化流程、提高工作效率、持续质量改进，才能最终形成患者和医院共赢的局面。2008－2011年院内发生压疮，主要集中在胸外、急诊、普外、呼吸、消化、中心ICU、老年科等科室，2011年神经内科呈上升趋势；院外带入压疮主要集中在急诊、神经科、骨科、消化科、皮肤风湿科等，2011年老年科呈上升趋势。从压疮发生的影响因素来分析，主要集中在高龄、营养不良（晚期肿瘤、慢性消耗性疾病）、外科大手术、糖尿病、神经功能障碍、大小便失禁等患者；从影响压疮伤口愈合的因素来分析，与局部伤口感染、太干燥、结痂、坏死组织、受压、摩擦等有关。

2011年底护理部成立了以护理部主任为主任委员的伤口管理委员会，由1名总护士长具体负责全院的伤口管理，并将以前从肛肠外科、门诊换药室等科室抽派的护士长、已获得国际伤口造口治疗师专业认证的护士骨干作为院伤口护理专家；建立疑难伤口护理会诊机制，科室遇到棘手的复杂伤口问题，可以邀请伤口护理专家会诊，共同制定科学合理的护理方案；加强重点科室、重点患者管理的考核力度，对于院内发生压疮隐瞒不报或压疮评估和预防措施（如减压装置应用、潮湿的管理、翻身等）不当纳入扣分标准，走出了“难免压疮可以免责”的误区。2012年初建立了伤口护理组信息平台，全院护士长和病区推荐的护理骨干可共同分享国内外研究的最新成果、专项技术指南和规范。通过2012全年完成的继续教育课程，更新了压疮分期、湿性愈合的理念，提高了识别处于压疮危险因素的能力、压疮预防的策略、压疮伤口的评估和影响压疮愈合因素等知识的掌握，加强了对患者和家属的教育。各个临床科室根据伤口管理中心制定的改进措施，督促科室护理人员积极执行三级上报监控体系；护士长和伤口骨干组织护士学习相关理论知识，将案例分析和经验分享所获得的经验教训融入到临床压疮护理管理中，对伤口的评估、清洗、清创、敷料的选择和使用等有了改进与更新。

2012年全院院内压疮发生有下降趋势，无非难免性压疮发生；院内压疮治愈好转率为64.7%，达到近5年来的最高水平；院外带入压疮治愈好转率为70.2%，仍呈逐年下降趋势。分析院外带入压疮治愈好转率仍不能提高的问题，原因一可能与护士长、疮口护理骨干对院外带入压疮重视度不够；其次，院外带入压疮患者基础疾病多，压疮伤口复杂。院内发生压疮主要集中在胸外科，占全院的59%。分析原因，可能与使用较多的镇静剂、血管活性药物相关，但术后的半卧位或坐位造成压力、剪切力比其他体位危险性更高。2013年1月开始，院伤口管理中心在理论培训的基础上加强技能培训，安排护士长和伤口骨干到门诊伤口管理中心轮转5次，每次轮转后上交理论作业，轮转结束后参加伤口评估处理、读书报告、案例分析的考核，从而规范Ⅰ期、Ⅱ期压疮处理、掌握封闭负压引流和负压辅助闭合伤口等技术、提高复杂伤口和疑难伤口的处理能力；其次，在全院管理网上更新了压疮管理指导手册，持续提高压疮管理知识，纠正认识误区；另外关注到了胸外科患者正确选择和使用减压床或减压垫来改变压疮的受力面，关注到了压疮发生和愈合的影响因素，加强了营养、心理干预等；并在循证护理研究基础上不断完善医院的压疮预防指南，不断完善教育程序，规范行为，使压疮处理日趋专业化、科学化和规范化。

［1］成磊，胡雁，Yifan X.压疮的预防［J］.中华护理杂志，2009，44（5）：475－477.

［2］蒋琪霞.评估压疮发生危险因素的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2010，16（11）：1361－1362.

［3］蒋琪霞，李晓华.湿性愈合理念及方法在压疮治疗中的应用进展［J］.护理研究，2009，23（10）：2635－2637.

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［5］Dealey C，Posnett J，Walker A.The cost of pressure ulcers in the United Kingdom［J］.J Wound Care，2012，21（6）：261－266.

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［7］魏碧蓉.基于PDCA循环的护理本科毕业论文过程管理［J］.中华护理教育，2010，7（6）：264－265.

［8］戴莉敏，贡浩凌，方英，等.PDCA循环结合全程健康教育对糖尿病合并非酒精脂肪肝患者随访的效果观察［J］.中华护理杂志，2012，10（47）：882－885.

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［10］林红梅，何炳福，方敏，等.持续质量改进缩短患者平均住院日的探讨［J］.中医药管理杂志，2012，20（11）：1130－1131.