等离子射频消融术治疗椎间盘源性腰痛患者的护理

付佳，高凡

（卫生部北京医院 骨科，北京 100730）

近年来，椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）日益得到大家的关注。椎间盘源性腰痛临床表现为腰痛，多数有外伤史，常在伤后数周或数月内出现，反复发作、逐渐加重下腰正中的深在疼痛，疼痛经常不因休息而减轻；可伴有腿痛，这种腿痛区域不明确，很少伴有皮肤麻木等感觉异常。随着对椎间盘源性腰痛病理机制的深入研究和现代微创介入技术的不断发展，等离子射频消融术治疗椎间盘源性腰痛是近年来新兴的椎间盘微创介入治疗方法之一。等离子射频消融术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘体积缩小，从而使椎间盘内压降低，减轻椎间盘组织对神经根的刺激，以缓解症状［1－2］。该术具有显著的可调控性，热损伤范围小，以最大限度地减少对邻近组织的热损伤，手术时间短、安全性高、术后并发症少。自2009年7月至2010年7月我科对20名椎间盘源性腰痛患者应用此项技术，术后通过采取合理有效的护理措施，减轻患者不适，提高患者生活质量，促进疾病康复，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 便利抽样法选择2009年7月至2010年7月在北京医院治疗的20例椎间盘源性腰痛患者为研究对象，其中男8例、女12例；年龄25～59岁，平均（42.9±6.2）岁；病程6～18个月。患者术前均行腰椎正侧位过伸过屈位X线片及MRI检查。X线片结果通常表现正常，没有任何椎间隙变窄，也没有终板硬化或骨赘形成，小关节的关节面软骨保持正常；MRI结果显示，T2加权像显示病变椎间盘黑盘或纤维环后缘有高密度区，主要表现为不典型的腰腿痛。

1.2 方法 本组患者均采取局部麻醉，按操作规程行经皮穿刺腰椎间盘射频消融术。我们术前及术后1周、1、3、6、12个月对患者进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），并计算 VAS缓解率。VAS通过压力疼痛刺激器对患者进行测定，使患者对可量化的机械性疼痛刺激进行疼痛程度计量，从而了解患者原发疼痛程度［3］。VAS缓解率（%）＝［（术前VAS分值－术后VAS分值）／术前VAS分值］×100%。术前及术后6个月，采用健康调查简表（the short form－36health survery questionnaire，SF－36）测量表对患者情况进行评分。SF－36测量表是目前被普遍认可的生命质量测量表，从8个健康领域评估个人健康状况，总分145分，评分越高，说明健康状况越好，现已被广泛应用于评估腰背痛、坐骨神经痛等患者的生活质量［4－5］。

1.3 结果 本组患者20例，随访时间12个月，术后未出现神经根和马尾神经损伤、血肿形成及椎间隙感染等并发症。术后1周、1、3、6、12个月时，患者VAS评分缓解率分别为70.8%、68.7%、67.1%、65.4%和64.7%。术前患者SF－36评分为（53.50±5.97）分，术后6个月评分为（80.10±7.01）分，见表1。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 大部分患者年龄较轻，在工作、家庭中处于重要位置，因此术前心理紧张、焦虑，希望通过手术解除不适同时又担心手术效果及预后。此种不良情绪对手术的效果及患者的预后均有影响。经研究［6］，发现，焦虑情绪可通过中枢神经影响内分泌和免疫功能造成血压升高，心率增快，给手术带来困难。因此，心理护理对手术成功非常重要。护士讲解等离子射频消融术与传统手术区别，介绍手术效果及成功的手术病例，术后注意事项及可能出现的不适及应对方法，坚定患者信心，使其积极主动配合手术治疗。

表1 患者手术前后VAS评分情况（，分）

表1 患者手术前后VAS评分情况（，分）

时间 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月VAS评分 6.9±0.73 2.2±0.54 2.4±0.63 2.5±0.61 2.7±0.54 3.1±0.63

2.1.2 一般护理 术前评估患者临床表现、疼痛部位、程度、性质、范围及生命质量情况，用于与术后进行对比。术前充分准备，讲解术前注意事项，嘱患者术前晚饭后禁食、晚12：00以后禁水，精神放松保证充足睡眠。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 患者术后以平卧为主，卧床休息能避免腰椎产生纵向压力，降低椎间盘压力，减轻炎症、水肿和粘连，促进纤维组织的形成［7］，以利于康复。术后给予轴位翻身，保持身体在同一水平面，防止脊柱扭曲。讲解轴位翻身方法、要领及注意事项。本组患者能够掌握卧床期间轴位翻身方法。

2.2.2 穿刺点护理 观察穿刺点有无渗血渗液，周围皮肤有无红肿、疼痛等不适，保持局部敷料清洁干燥，妥善固定。倾听患者主诉，如有异常及时告知医生给予对症处理。监测体温变化及各项血象指标。本组患者未发生穿刺点感染。

2.3 并发症观察与护理

2.3.1 神经根、马尾神经损伤及血肿的形成 术后观察患者双下肢活动、感觉、皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及排尿、排便情况，倾听有无下肢剧烈疼痛、麻木等不适主诉，如有异常及时告知医生。遵医嘱应用神经营养药物，观察用药效果。本组患者未发生神经根、马尾神经损伤及血肿。

2.3.2 椎间隙感染 术后保持穿刺部位敷料清洁干燥，如有污染及时给予换药。遵医嘱应用抗生素，观察药物效果。监测体温、血象变化。微创手术后发生椎间隙炎等并发症虽少见，其发生机制尚不十分清楚，常认为是细菌性感染、无菌性炎症和自身免疫性疾病所引起，多数学者对其倾向于细菌性感染［8］。如出现体温持续升高，剧烈腰痛，伴有下肢放射痛，血沉较高，说明发生椎间隙感染。本组患者未发生椎间隙感染。

2.4 功能锻炼 术后功能锻炼是巩固疗效和恢复功能的重要措施。功能锻炼要根据患者年龄、体质等多种因素灵活掌握，次数由少到多，活动幅度由小到大，频率由慢到快，循序渐进，持之以恒。术后评估患者病情、体质及心理情况，指导其进行功能锻炼，术后6h开始远端关节活动及股四头肌等长收缩练习。术后第1天指导患者仰卧位，伸直双下肢，一侧下肢先屈膝，之后抬腿，钩脚保持5～10s，还原换另一侧练习。双腿交替进行直腿抬高，由30°开始以患者不感觉到疼痛逐渐增加次数和角度，当抬高角度在60°时神经根被牵拉幅度最大。直腿抬高练习可使神经根牵拉、松弛、上下移动，促进神经根本身的血液循环，减轻炎症反应早日消退，同时避免组织修复过程中的粘连［9］。术后第3天，指导患者进行腰背肌锻炼，患者取仰卧位做五点及三点支撑练习。练习根据患者的情况渐进增加负荷，强度以不引起腰背部疼痛加重为宜。五点支撑练习，仰卧屈膝，用头、双肘及双足作支撑点，弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱处于过伸位，尽可能抬高至最高幅度后还原。三点支撑练习，仰卧屈膝，双臂置于胸前，头及双足撑起全身，使全身离床，呈弓形，还原。根据患者腰背肌力量指导飞燕式练习，俯卧位，头、颈、胸及双下肢同时抬高，两臂后伸，仅腹部着床，使身体呈反弓形，还原。术后4位患者认为五点及三点支撑练习较难完成，担心增加局部疼痛及对术后产生不良影响。护士请医生协助指导功能锻炼并亲身示范动作要领，讲解功能锻炼重要性，消除患者顾虑，使其认识到适度的腰背肌锻炼能增强脊柱稳定性，提高日常工作和劳动能力，进一步增强手术疗效［10－11］。本组患者能积极主动地配合功能锻炼。

2.5 佩戴围腰 围腰对术后脊椎可起到制动作用，短期内可增加脊椎稳定性，缩短卧床时间。佩戴围腰正确部位为腰围上方到达下肋弓，下方覆盖整个腰骶部，最后将弹力带向前方以束紧。根据身材选择大小合适围腰，松紧以患者自觉绷紧但不影响呼吸为度。佩戴过松过紧或位置过高过低，都起不到围腰对腰部保护作用，甚至产生不适。患者上下床活动时均使用腰围保护［12］，持续佩戴3周，可以减少椎间盘压力，预防并发症发生。患者术后第2天佩戴围腰下床活动，起床前协助其正确佩戴，轴位翻身向一侧起身。患者双腿垂于床下，上身直立坐好，休息片刻或感觉无头晕心悸等不适，再站立。行走时保持上身直立，不可扭曲。术后1位患者不重视佩戴围腰使用过窄围腰，护士了解后给予围腰佩戴重要性及相关知识宣教，联系厂家给予患者更换合适围腰，指导佩戴并监督使用。本组患者术后能正确佩戴围腰。

2.6 安全宣教 讲解术后安全注意事项，嘱患者第一次下床、长时间卧床起床或晨起起床时，应在床旁先坐再站立行走。行走时注意周围地面环境及光线情况，地面湿滑时要小心行走。选择大小合适及防滑鞋，活动时勿穿拖鞋、高跟鞋。入厕、沐浴时要有人陪同，防止发生意外造成二次受伤。本组患者术后电话随访，未发生跌倒等安全意外。

2.7 出院指导 告知患者即便是手术后也要通过功能锻炼来巩固效果，避免腰椎不稳而复发，即应加强腰背肌锻炼，如飞燕式、五点支撑法、三点支撑法［13－19］。强调术后腰部保护的重要性。术后3个月内严禁提举重物、弯腰、扭腰，若出现腰腿部疼痛、麻木等不适随时来院就诊。携带物品时应使物体尽量贴近躯干，以减小其作用于躯干的重力矩及与之抗衡的脊柱伸肌力矩，从而减低骶棘肌紧张度以及脊柱负荷。在日常生活中保持正确的站姿、坐姿，正常腰椎生理前凸，座椅不宜太低，靠背应支于腰部。需较长时间维持单一姿势或体位时，要注意定时改变姿势体位及动作方式，或做简短的放松运动。

3 小结

DLBP最早由Crock于1970年提出，又称椎间盘内紊乱，是由椎间盘内部结构和代谢功能出现异常（如退变、终板损伤）释放出某些因子，刺激椎间盘内部疼痛感受器所引起的不伴有神经根症状的腰痛［20］。等离子射频消融术局限于病灶局部组织表层，在40～70℃下进行，对周围组织创伤少、安全性高、并发症少、恢复快，不影响脊柱稳定性的一种微创手术。本组患者经手术治疗和精心护理后，治疗效果显著，说明围手术期给予合理有效的护理措施和严密观察，对治疗效果有促进作用。

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