外伤性面瘫患者的颞骨高分辨率CT表现及其术中对照研究

袁 辉 YUAN Hui

金延方1 JIN Yanfang

岳云龙1 YUE Yunlong

李健东2 LI Jiandong

赵 亮2 ZHAO Liang

2. 首都医科大学附属北京世纪坛医院面神经研究室 北京 100038

外伤性面瘫约占周围性面瘫的1/3，同时也是颅脑外伤的重要并发症之一[1]。颞骨高分辨率CT（HRCT）有助于及时确定面神经损伤的部位和程度，对于制定合理的手术方案并及时实施面神经减压术以促进面神经功能恢复具有重要意义。既往对于颞骨HRCT与术中对照分析的研究较少[2-6]。本研究回顾性分析21耳外伤性面瘫患者的HRCT资料与手术资料，为临床诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-01～2012-03北京世纪坛医院耳鼻喉科收治外伤性面瘫患者21耳，其中左侧16耳，右侧5耳；男15例，女6例；年龄3～52岁，平均（30.3±12.9）岁；病程18 d～4个月，平均（62.0±30.3）d；外伤原因：车祸10耳，高空坠落伤2耳，砸伤2耳，摔伤7耳。患者均有周围性面瘫，合并外耳道出血16耳，脑脊液耳漏3耳，头晕5耳，耳鸣5耳，听力减退7耳。

1.2 仪器与方法 采用 Siemens 16层螺旋 CT 扫描仪，21耳均行颞骨HRCT并行多平面重组（MPR）。扫描条件：管电压120 kV，管电流120 mA，螺距0.8，准直宽度0.75 mm，重建厚度0.75 mm，重建间隔0.6 mm，采用超高分辨算法，骨窗观察，窗宽4000 Hu，窗位700 Hu。扫描基线为眶耳线。扫描范围上至颞骨岩锥上缘，下至乳突尖，轴位扫描。在Syngo CT 2007 s 工作站进行面神经管MPR。

1.3 骨折分析 按骨折线走行可将骨折类型分为[1-3]：

①纵行骨折，其骨折线大致平行于颞骨岩部长轴；

②横行骨折，其骨折线大致垂直于颞骨岩部长轴；

③混合型，前两型骨折线均有。

2 结果

2.1 CT表现及面神经管受累情况 本研究21耳中，纵行骨折15耳（图1），横行骨折3耳（图2），混合3耳（图3）。其中，并锤砧关节脱位5耳，伴砧骨移位3耳，骨折累及内耳3耳。

21耳面神经管各段中，膝状神经节为最常见受累节段（18/21），其次为鼓室段（10/21）、迷路段（3/21）、后膝段（1/21），乳突段受累显示欠佳（0/21）。见表1。

图1 颞骨纵行骨折。A.骨折线（箭头）起自颞骨乳突部，斜行向内，长轴平行于颞骨岩部长轴，其延长线指向前内面神经管方向，并可见膝状神经节及岩浅大神经起始部碎骨片影（箭）；B.另一层面可见砧镫关节脱位，镫骨移位（箭）

图2 颞骨横行骨折。A.横断面可见骨折线走行垂直于颞骨岩部长轴，骨折线通过耳蜗并向后颅窝走行（箭头），面神经水平段受累（箭）；B.冠状位重组图像示垂直方向骨折线影（箭）

图3 颞骨混合型骨折。A.横断面图像示多条不规则走行骨折线影，鼓室及乳突气房内空间软组织密度影填充，面神经管鼓室段外侧壁空间多个小骨折线及碎骨片影（箭）；B.冠状位重组图像示中耳鼓室内可见软组织密度影，鼓室盾板骨折，鼓室天盖骨质不连续（箭），可见多个碎骨片影，外耳道下壁骨折；C.斜矢状位图像示面神经管椎段弯曲处前壁骨质欠规整、略成角（箭），其以远乳突段面神经管略增粗

表1 21耳面神经管各段受累情况及骨折分型

2.2 手术与CT对照结果 21耳均行乳突入路面神经探查减压术，手术于检查后3 d内进行，减压范围为迷路段-茎乳孔14耳，膝状神经节段-茎乳孔7耳，可见面神经不同程度的水肿，其中明显肿胀12耳，中度肿胀4耳，轻度肿胀5耳。术中可见面神经管不同节段骨折线及局部碎骨片，术中记录面神经管受累范围以直接或间接观察到骨折征象为准。CT所示1个部位与手术结果符合10耳，2个部位符合8耳，所有部位均符合3耳，CT所示面神经管累及范围与手术对照见表2。

表2 外伤性面瘫患者CT所示面神经管累及范围与手术对照

3 讨论

3.1 外伤性面瘫的病因和发病机制 外伤性面瘫的病因通常包括机械性损伤、医源性损伤、物理性损伤及化学性损伤等，其中颌面外伤为机械性损伤的首要原因，损伤形式包括挤压伤、牵拉伤、切割伤等[1]。本组患者多为车祸、摔伤、高空坠落伤及砸伤等。这些外伤引起的颅骨骨折可发生于颅底并累及颞骨。面神经管走行于颞骨中，并依其走行部位分为迷路段、膝状神经节段、鼓室段、后膝段及乳突段。当发生颞骨骨折时，位于颞骨内的面神经管可能会有不同程度的断裂、凹陷，甚至碎骨片脱落嵌插，位于神经骨管内的面神经则会发生牵拉挫伤、局部受压、损伤甚至离断[2,3]。而神经离断及神经局部直接损伤者较少，多为一过性牵拉导致神经挫伤水肿，本组患者未见神经离断者，局部鞘膜撕脱1例。面神经管是一个封闭骨管，空间有限，当神经肿胀又无法释放压力时，神经本身会受到骨管的压迫，神经受压引起传导阻滞，随时间延长，压力逐渐增大，导致局部缺血，进而发生神经纤维脂肪变性，最终造成轴索损伤及神经功能异常。因此，及时、合理地进行面神经减压术对外伤性面瘫患者至关重要。

颞骨纵行骨折多由于颞部或顶部受到撞击所致。骨折线与颞骨岩部长轴平行，常自颞骨鳞部沿外耳道骨部的后上壁，经鼓室盖在迷路前方，于膝状神经节的前上部，顺颈内动脉管到颅中窝底的棘孔或破裂孔，骨折线不贯穿骨迷路，且多在鼓室壁处因缓冲停止，故对内耳损伤较小，但常有听小骨脱位或骨折。文献[4-6]报道纵行骨折型较多见，占颞骨骨折总数的70%～90%，本组21耳中有15耳为纵行骨折型，占颞骨骨折患者的71.4%，其中锤砧关节脱位5耳，合并砧骨移位3耳，符合纵行骨折的特点。横行骨折型主要由于枕部受到暴力所致，骨折线与岩骨长轴垂直，由后颅窝底横过岩骨到中颅窝，多从枕骨大孔或颈静脉窝，横过内耳道和迷路到颅中窝的破裂孔或棘孔区[6,7]。横行骨折内耳损伤重，耳蜗或前庭、半规管常受累[7]。本组3耳横行骨折均为枕部受伤，且均有内耳损伤。混合型较少见，本组共3耳。

3.2 外伤性面瘫的CT表现及术中所见 颞骨HRCT虽不能直接显示面神经，但可显示面神经管各段的结构。当面神经管某一段发生骨折时，常引起该段神经水肿，故面神经管骨折部位可间接地提示面神经损伤的位置。颞骨HRCT及MPR可以准确地诊断面神经管骨折的部位，因为它能够清晰地显示颞骨内骨折线的起止部位及其走行方向[8-11]。

本组面神经管骨折的直接征象包括：①骨折线穿过某段面神经管，断端成角或轻度移位，共18耳；②碎骨片嵌插于面神经管某段，共10耳；③面神经管某段可见局部凹陷，共4耳；④面神经管裂隙增宽，共10耳。另11耳未见明显直接征象，但可观察到以下间接征象：①骨折线止于面神经管某段，共2耳；②骨折线的延长线指向面神经管某段，共3耳；③面神经管膝状神经窝扩大，共1耳。

本组患者术中所见面神经损伤较CT显示更为广泛，多为数段同时损伤，而术前CT并未见多条骨折线累及面神经管，其原因可能是：①本身骨折线细小，而CT见不到明确骨折线；②当颞骨骨折达数月时，鼓室内充填大量纤维肉芽组织，包绕面神经，CT不易发现面神经管损伤；③当2个或 3个部位同时发生损伤时,膝状神经节及后膝段损伤较为常见且较易漏诊。

本组2耳CT未见鼓室段明显骨折线而术中见骨管裂隙样骨折者均为鼓室内大量肉芽组织形成。本组CT显示后膝段受累仅1耳，但术中见合并后膝段骨折8耳；CT显示膝状神经节段受累18耳，术中见此段骨折19耳。由于膝状神经节段和后膝段走行角度特殊且骨壁较薄，影像不易显示[12,13]，故在影像学上此两个神经骨管走行折返处骨折均易漏诊，但本组后膝段漏诊远远多于膝状神经节段，可能与MPR技术的广泛使用及膝状神经节段本身结构较后膝段大、易于观察有关，本组19耳膝状神经节段受累者均可在冠状位重建图像中见到此段碎骨片影、局部凹陷影或裂隙影。于矢状位上易于观察后膝段全程，但此时仅上下壁显示较好，理论上冠状位观察内外侧壁较好，但由于后膝段骨管走行大致成95°～125°，冠状位观察其内、外侧壁结构亦欠佳，且常存在先天性骨质缺损，发生率达54%[14]，因此，此处面神经管损伤更易漏诊。乳突段为后膝段延续，走行大多略向前内，而非垂直向下，但由于本组三维重建时均为标准冠状位、矢状位，未在重建过程中对角度进行调整，因此，对此段骨折的诊断遗漏较多。此外，本研究结果提示与术中所见相比，CT会低估损伤范围。

3.3 不足与展望 颞骨HRCT可为外伤性面瘫患者提供较为可靠的诊断信息，对手术方案的制订以及预后的评估至关重要。此外，本研究观察到，术中发现某段骨管发生骨折时，不仅有此段面神经水肿，邻近面神经也有不同程度的肿胀，因此，本组患者的面神经减压范围较既往研究更大。MRI检查，尤其是三维MRI增强检查对于显示神经水肿较为敏感，且对神经的显示更为直观，但由于其检查费用较为昂贵，未作为外伤性面瘫患者的常规检查。因此，MRI是否可为面神经减压范围提供更为客观、可靠的依据，其表现与患者术后面神经功能恢复是否相关有待进一步研究。

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