脑裂头蚴病的CT及MRI表现

罗昭阳 LUO Zhaoyang

脑裂头蚴病是由假叶目裂头科迭宫属的曼氏迭宫绦虫中幼期幼虫裂头蚴（Sparganum）感染的、寄生于人体脑组织的一种中枢神经系统寄生虫病，好发于东南亚和我国南方地区。脑裂头蚴病并非罕见[1]，且近年来发病有增多趋势，以青壮年多见。本研究回顾性分析15例脑裂头蚴病患者的CT和MRI表现，以加深对本病的认识，并提高诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005-05～2012-04湖南省血吸虫病防治所附属湘岳医院经临床、实验室相关检查或手术病理证实的15例脑裂头蚴病患者，其中12例行CT平扫，10例行CT增强扫描，15例行MRI平扫及增强扫描。男11例，女4例；年龄5～60岁，中位年龄21岁；病程1个月～6年。主要临床表现：13例间断性、发作性四肢抽搐，11例肢体无力或轻偏瘫，10例头晕、头痛伴呕吐，8例肢体麻木，3例低热，2例口角歪斜，1例黑矇。5例脑膜刺激征阳性。实验室检查：4例血嗜酸粒细胞计数大于正常值（7%～12%，正常值为0.5%～5%），3例脑脊液细胞学检查嗜酸粒细胞升高（5%～8%，正常值＜2%）。酶联免疫吸附试验（ELISA）检测15例脑脊液、血清裂头蚴抗体均为阳性。13例有饮用野外生水或不洁饮食史。

1.2 CT扫描 采用 Philips Brilliance 16扫描仪，扫描参数：120 kV，500 mA，准直宽24 mm，间隔24 mm，重建层厚1.5～6.0 mm，矩阵512×512，视野250 mm。其中10例平扫后按1.5 ml/kg静脉团注碘海醇（300mgI/ml）行增强扫描，注射速度2.5 ml/s。扫描参数：120 kV， 500 mA，准直宽24 mm，螺距0.563，重建层厚1～5 mm，矩阵512×512，视野250 mm。

1.3 MRI检查 采用GE Signa 0.5T磁共振成像系统，正交头线圈。扫描序列和参数：自旋回波序列（SE）T1WI TR 400～550 ms，TE 10～15 ms；快速自旋回波序列（FSE）T2WI TR 2000～3000 ms，TE 90～100 ms，层厚5～8 mm，间隔1.0～1.5 mm，常规行横断面和矢状面平扫；增强扫描造影剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1～0.2 mmol/kg静脉团注后行横断面、矢状面和冠状面扫描，注射速度2.5 ml/s。

1.4 图像分析 由一位主任医师和一位副主任医师采用盲法共同对CT和MRI图像进行分析，观察病变的部位、数目、形态、大小、密度、信号强度、强化特征、病灶内部结构以及占位、负占位效应等，比较历次检查所见征象，达成一致意见，并与临床最后诊断进行对比。

1.5 手术治疗及随访 15例各追踪复查2～8次，随访2个月～6年，其中13例经吡喹酮或阿苯达唑治疗后临床症状减轻，2例手术治疗取出裂头蚴。

2 结果

2.1 CT表现 12例CT平扫示脑实质内边界不清的低密度区，见等或稍高密度结节（图1A）或条带影，其中9例病变区及脑软化灶周围散在多发小砂粒状钙化灶（图1A）。增强后病灶呈结节状强化6例，呈条索样强化3例，薄层或多方位重组图像示病灶内小圆形或裂隙样低密度影即“空心结节征”6例（图1B），环形强化1例（图2）。

图1 患者男，17岁，脑裂头蚴病9个月。A. CT平扫示右侧顶叶呈等密度结节（箭），皮层下及结节边缘可见针尖样小钙化灶（箭头），周围片状低密度水肿区（星）；B. CT增强后结节明显强化（箭），结节内可见多个小圆点及裂隙状低密度影；C. MRI增强扫描矢状位图像示右侧额顶叶中央区不规则结节呈绳结样（箭），其内见多个小圆形及管状低信号；D. 6个月后复查病灶位于右侧楔前叶，呈串珠样（箭）

2.2 MRI表现 15例患者中，病灶单发13例，其中顶叶5例，额叶3例，枕叶3例，颞叶2例。MRI平扫T1WI病灶呈等或稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，病灶周围可见片状水肿区，增强后病灶强化形态多样，6例呈串珠状（图1D、图3A）强化，5例呈扭曲条索样或绳结样（图1C）强化，2例呈不规则结节状及无定形强化，病灶内均可见低信号“隧道征”。病灶多发2例，其中1例呈多个结节及不规则环形强化，病灶累及小脑，未见典型“隧道征”，1例“增殖型”脑裂头蚴病MRI平扫示两侧大脑半球散在多发小斑片状异常信号，增强后呈多发小粟粒样强化（图4）。15例中10例MRI增强扫描可见脑膜异常强化（图3A、图4）。

13例单发病灶5例CT复查、8例MRI复查均示病灶位置及形态发生改变，其中1例病灶反复出现于两侧大脑半球不同部位，原病变区脑软化灶形成，局部脑萎缩。2例多发病灶抗虫治疗后MRI复查1例病灶消失，1例病灶数目减少、体积缩小。

3 讨论

3.1 病理与临床表现 裂头蚴是曼氏迭宫绦虫的幼虫，虫体的结构特征是实体、无体腔，含有纵行和横行的肌束和较多圆形或椭圆形大小不等的石灰小体（钙、镁碳酸盐颗粒），具有很强的收缩和移动能力。裂头蚴移行于脑组织内产生不规则的坏死隧道并蟠居其中，同一病例不同区域的病理改变不同，一些病变较活跃，坏死组织较多；而另一些病变则较陈旧，纤维化较明显。脑裂头蚴病变最常累及大脑半球，主要位于额、顶叶皮髓质交界及半卵圆区，小脑也可受累，偶尔累及内、外囊和基底节。

脑裂头蚴病多见于青壮年，10～30岁人群感染率最高，病程0.5～288个月，平均30个月[2]。脑裂头蚴病临床表现无特异性，主要为癫痫、头痛和轻偏瘫，部分伴有肢体无力或视力减退等症状。实验室检查可有嗜酸粒细胞增高，血清、脑脊液裂头蚴抗体阳性具有高度特异性和敏感性。

3.2 CT表现 脑裂头蚴病影像学表现的病理基础是幼虫在脑组织内穿行，隧道式活动的机械损伤和虫体分泌、裂解产生的蛋白酶溶解周围组织引起的炎症反应[3]，其特征是脑内新旧不一的多发性脓肿或肉芽肿是。CT示脑实质内边界不清的低密度水肿区代表新鲜病灶，其中不规则结节状或条带状等或稍高密度影为裂头蚴肉芽肿，增强后强化明显，薄层或多方位重组图像示小圆形或裂隙样低密度区为较新鲜的隧道或脓肿，即所谓“空心结节征”。本研究中6例可见此典型表现，较具特征。CT平扫常可见多发大小不一、浓淡不均的小砂粒状钙化灶，可小如针尖，与裂头蚴体内散在分布的石灰小体有关[4]，裂头蚴活动时石灰小体受虫体平滑肌纤维伸缩挤压逸出于周围脑组织中，使钙化灶沿其移行径迹分布，多个石灰小体聚积或幼虫死亡崩解后钙盐沉积也可形成较大的钙化灶。本研究中9例病变区及脑软化灶附近可见上述钙化灶，CT发现细小点状钙化是诊断脑裂头蚴病的重要线索[5]。

3.3 MRI表现 MRI T1WI显示脑实质内等或稍低信号区，T2WI呈不均匀高信号，裂头蚴匐行隧道呈圆柱形或管状长T1、长T2信号，长3～4 cm，宽0.5～0.8 cm，皮层下出现T1WI高信号、T2WI低信号可能与点状出血有关。增强后病灶强化明显，其形态与虫体蟠伸状态相关，特征性表现为串珠状或扭曲绳索样影像，以矢状面或冠状面显示最佳。虫体蜷曲成团时表现为多个小环影或迂曲管状影堆积在一起，呈不规则状，小环直径基本一致，壁薄而光滑，紧密相连，病灶内点状或迂曲线条状低信号横径与虫体直径吻合，即“隧道征”，邻近脑膜也可强化。本研究中13例可见上述典型征象，这种与裂头蚴本身形态相似的影像学特征与文献[5,6]报道的MRI表现基本一致。绝大多数患者体内只有一条裂头蚴寄生，裂头蚴在人体内保持幼虫状态，不发育，不增殖，脑裂头蚴病灶通常为单个，连而不散，断层图像显示的多发病灶可能确实为多发，但也有可能为虫体扭曲所致假象，一个方位显示为多发病灶，其他方位可能显示为扭曲条索状改变[7]。

裂头蚴变性坏死后在脑内形成嗜酸性脓肿，CT、MRI示病灶呈不规则环形强化，环影张力低，壁厚薄不均，直径一般小于2 cm，随访检查无增大趋势。当肉芽组织逐渐由外围向中心长入填充脓腔，周围脑组织呈慢性炎症反应时，可见病灶呈不规则条片状或小结节样强化。

3.4 随访复查 本研究中13例单发病灶追踪复查显示病灶形态和位置不断发生改变，原病变处脑软化灶形成，其中1例5年内病灶2次出现于两侧大脑半球不同部位。裂头蚴在人体内长期生存，并缓慢迁移，无论CT还是MRI，随访复查病灶的形态及位置都会发生变化，影像显示病灶具有游走性时，提示幼虫存活。裂头蚴迁徙后产生的脑软化灶与脑脊液密度或信号相似，其负占位效应使邻近脑室扩大、脑沟增宽。脑内新旧病灶并存，新鲜强化病灶与脑软化灶可相距较远，裂头蚴可迁徙至对侧大脑半球[8,9]，有时T2WI或FLAIR序列示胼胝体有高信号连接两侧大脑半球异常信号区[9]。2例多发病灶抗虫治疗后1例病灶消失，1例病灶数目减少、体积缩小。

“增殖型”裂头蚴病可能由患者免疫功能受抑或并发病毒感染后裂头蚴分化不全引起[10]。虫体较小而不规则，最长不超过2 mm，可广泛侵入各组织芽生增殖，潜入脑可导致严重后果，甚至死亡。本研究1例临床症状较重，有脑膜刺激征，MRI示脑实质内散在多发小斑片状异常信号，增强后病灶呈粟粒样强化伴脑膜异常强化，脑脊液及血液裂头蚴抗体强阳性。目前尚无临床诊断“增殖型”脑裂头蚴病影像表现方面的文献报道，有待积累更多病例进一步研究。

3.5 鉴别诊断 脑裂头蚴病需与以下疾病鉴别：①脑肺吸虫病：肺吸虫在脑组织中徘徊窜扰引起的病理改变与裂头蚴类似，也可出现“隧道征”，MRI呈平行短管状强化，而裂头蚴虫体细长，“隧道征”较长且迂曲；肺吸虫嗜酸性脓肿张力较高，也可出现多发环形强化灶聚集一处，但环影大小不一，聚而不连，常和肉芽肿结节并存。②脑囊虫病：本病环形强化灶直径一般为4～6 mm，环内可见点状头节，非活动期钙化灶大小基本一致，很少见小如针尖者，周围无软化灶或水肿区。③脑弓形虫病：多见于艾滋病患者，以小灶性坏死及灶周炎症反应为特征，MRI显示脑内多发大小不等、信号高低交替，呈同心圆排列的靶形病灶，T2WI病灶中心总有小斑点状高信号，增强后以周围环状强化和中央偏心小结节样强化构成的“靶征”或大环套小环的“猫眼征”为典型表现。④脑转移瘤：本组1例表现为幕上、幕下多发结节及环形强化灶散在分布，未见典型“隧道征”，难与脑转移瘤或其他感染性病变鉴别。脑转移瘤多见于中老年人，多有原发病史。感染性病变则需结合临床和相关实验室检查进行鉴别。⑤脑淋巴瘤、胶质瘤及脱髓鞘病变：可在脑内形成多发病灶，但很少出现绳索样、串珠样强化，磁共振波谱有助于脑裂头蚴病与脑肿瘤鉴别。

总之，MRI示串珠样或扭曲绳索样强化是脑裂头蚴病的影像特征，CT示小钙化灶优越，“隧道征”和“空心结节征”对本病的诊断最有价值，随访复查病灶游走是其另一特征；罕见的“增殖型”脑裂蚴病症状较重，需结合实验室检查和临床表现进行鉴别。

[1] 吴泽江, 陈艳, 裘学丽, 等. 贵阳市农贸市场青蛙裂头蚴感染调查及104例临床病例分析. 贵阳医学院学报, 2007,32(2): 140-141, 145.

[2] 钱锁开. 脑裂头蚴病. 现代诊断与治疗, 2007, 18(6): 321-322.

[3] Cummings TJ, Madden JF, Gray L, etal. Parasitic lesion of the insula suggesting cerebral sparganosis: case report.Neuroradiology, 2000, 42(3): 206-208.

[4] 张永革, 李刚, 张宏远, 等. 曼氏迭宫绦虫脑裂头蚴病1例报告及文献复习. 实用放射学杂志, 2005, 21(8): 894-896.

[5] Moon WK, Chang KH, Cho SY, etal. Cerebral sparganosis:MR imaging versus CT features. Radiology, 1993, 188(3): 751-757.

[6] 龚才桂, 王小宜, 刘慧, 等. 脑裂头蚴病的MRI诊断. 中华放射学杂志, 2006, 40(9): 913-917.

[7] 金中高, 周林江, 姚振威. 脑裂头蚴病的CT和MRI诊断.放射学实践, 2008, 23(7): 749-751.

[8] Chang KH, Chi JG, Cho SY, etal. Cerebral sparganosis:analysis of 34 cases with emphasis on CT features.Neuroradiology, 1992, 34(1): 1-8.

[9] Kim IY, Jung S, Jung TY, etal. Contralateral migration of cerebral sparganosis through the splenium. Clin Neurol Neurosurg, 2007, 109(8): 720-724.

[10]Meric R, Ilie MI, Hofman V, etal. Disseminated infection caused by sparganum proliferum in an AIDS patient.Histopathology, 2010, 56(6): 824-828.