MRI及经阴道彩色多普勒超声在宫颈癌术前分期中的应用

于 韬 YU Tao

罗娅红1 LUO Yahong

段 阳1 DUAN Yang

那丽莉1 NA Lili

张 新2 ZHANG Xin

2.辽宁省肿瘤医院妇瘤科 辽宁沈阳 110042

宫颈癌是我国妇女最常见的妇科恶性肿瘤之一，其诊断主要依靠临床“三合诊”、阴道镜检查及组织活检，但以上方法难以对病变的浸润范围进行客观评价，故在宫颈癌的临床分期中应用受限[1]。近年来，随着医学影像技术的发展，高频腔内超声探头、高分辨相控阵MRI线圈等影像学新技术逐步应用于临床，为宫颈癌的术前分期提供了新的影像学方法[1,2]。本研究通过回顾性分析37例经手术病理证实的宫颈癌患者的高分辨率MRI及经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）检查资料，探讨二者联合应用在提高宫颈癌术前分期准确性上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008-07～2011-05辽宁省肿瘤医院妇科收治的40例女性宫颈癌患者，以符合手术适应证作为纳入标准，排除无手术适应证患者。40例患者年龄32～72岁，中位年龄51岁，行影像学检查前均经组织活检证实为宫颈癌，其中鳞癌35例，腺癌2例，腺鳞癌1例，黏液腺癌1例，原位癌1例。患者知情同意后，40例均行MRI平扫及增强扫描，所有患者于影像学检查后5 d内均行手术治疗并获得宫颈癌临床分期[3]。

1.2 MRI检查 采用GE Signa 1.5T HD全身MR机，采用8通道体部相控阵线圈，层厚5～7 mm，层间隔0.5～1.0 mm，矩阵512×256，视野（FOV）280～400 mm。轴面平扫T1WI采用SE序列和扰相梯度回波（SPGR）序列；T2WI采用快速回旋波（FSE）序列。扩散加权成像（DWI）采用轴面扫描，自由呼吸，应用单次激发自旋回波平面成像并采用ASSET技术，扫描参数：TR/TE=3000 ms/最小值，矩阵128×128，层厚6 mm，层间距1 mm，FOV 350 mm，NEX 8，b值取0和1000 s/mm2，扩散方向3。采用SPGR序列，经肘静脉注射对比剂钆喷葡胺，剂量0.1 mmol/kg，流速2 ml/s，然后采用快速梯度回波脂肪抑制（FSPGR）序列于30 s、70 s、240 s进行横断面三期增强扫描，层厚3.2 mm，层间隔1.6 mm。

1.3 TVCDS检查 25例采用GE Logiq 9、Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，15例采用百胜DU8彩色多普勒超声诊断仪。充盈膀胱后，应用腹部探头行经腹超声检查，探头频率2.5～6.0 MHz；排空膀胱后，应用经阴道探头行经阴道超声检查，探头频率5.0～10.0 MHz。

1.4 图像分析 MRI图像由2名放射科主任医师共同阅片，超声检查由同1名主任医师操作，另1名主任医师帮助观察。在MRI图像上观察病灶大小、形态、MRI信号特征、病灶的MRI强化特征、病灶浸润范围及与膀胱、直肠等毗邻脏器的关系；在超声图像上观察病灶大小、形态、声像图特征、病灶的彩色多普勒特征、病灶浸润范围及与膀胱、直肠等毗邻脏器的关系。根据病灶的影像学特征对癌肿进行分期。宫颈癌术前影像学综合分期由4名医师共同讨论达成一致意见。

1.5 手术方法 2例行筋膜外全子宫切除术，1例行次广泛子宫切除术，30例行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术，7例行新辅助化疗后行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0软件，MRI及TVCDS术前分期与术后临床分期之间的一致性采用Kappa检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌术后临床分期 40例患者中，0期1例，Ⅰa期2例，Ⅰb期15例，Ⅱa期15例，Ⅱb期5例，Ⅲa期1例，Ⅲb期1例。

2.2 宫颈癌术前影像学分期与术后临床分期比较 本组宫颈癌患者40例，单独应用MRI评价术前分期时，1例0期病变和2例Ⅰa期病变在MRI影像上未显示，评价为“≤Ⅰa期”；其余37例均在MRI影像上显示，见图1A、图2A、图3A。单独应用TVCDS评价术前分期时，1例0期病变、2例Ⅰa期病变和3例Ⅰb期病变在MRI影像上未显示，评价为“≤Ⅰa期”；其余34例均在TVCDS影像上显示，见图1B、图2B、图3B。单独应用MRI、TVCDS及综合影像学评价宫颈癌术前分期与术后临床分期对照见表1。

表1 单独应用MRI、TVCDS及综合影像学评价宫颈癌术前分期与术后临床分期对照

图1 宫颈癌，Ⅰb期。A. MRI可见局限于宫颈内的病变（箭），病变浸润深度＞5 mm，宽度＞7 mm；B. TVCDS示病变局限在宫颈内，呈稍低回声，内部血流丰富

图2 宫颈癌，Ⅱa期。A. MRI可见宫颈内病变浸润阴道上2/3（箭）；B. TVCDS示病变浸润达阴道上段，呈低回声，内部血流丰富

图3 宫颈癌，Ⅱb期。A. MRI可见宫颈内病变浸润直肠（箭）；B. TVCDS示病变向后浸润达直肠，呈极低回声，内部血流丰富

2.3 宫颈癌术前影像学分期与术后临床分期的诊断一致性 单独应用MRI、TVCDS评价宫颈癌术前分期时，术前MRI的分期准确度为87.50%（35/40），与术后临床分期的诊断一致性较好（Kappa=0.823, P＜0.001）。术前超声的分期准确度为85.00%（34/40），与术后临床分期的诊断一致性较好（Kappa=0.789, P＜0.001）。综合MRI和TVCDS影像评价宫颈癌术前分期的准确度为92.50%（37/40），较单独应用MRI或TVCDS检查在宫颈癌术前分期评价方面差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

MRI和TVCDS均为宫颈癌术前分期的重要方法，其中TVCDS作为较为经济的宫颈癌影像学检查方法，其最大的优势在于直接将高频探头置于阴道后穹隆部，不仅清晰地显示了宫颈各层结构及血流分布情况，而且避免了膀胱充盈程度、腹壁脂肪、肠道气体的影响[4,5]。本研究结果显示，TVCDS检查对宫颈癌术前分期的准确度达85.00%，与术后临床分期的诊断一致性较好（Kappa=0.789, P＜0.001），与文献[6]报道的73%～85%一致。此外，TVCDS极少造成Ⅰb期以下宫颈癌分期评价的高估，成为宫颈TVCDS检查的重要优势。TVCDS在宫颈癌术前分期上存在的主要问题是由于探头需要放置于阴道内，对宫颈癌侵犯阴道的范围评价存在困难；同时，由于扫查过程中声束通过癌肿形成声衰减，癌肿宫颈旁浸润的评价亦存在一定困难[7]。本组TVCDS术前分期错误的病例中，2例为浸润至阴道上2/3的Ⅱa期宫颈癌，因未能充分评价癌肿浸润的范围，误诊为Ⅰb期；1例宫颈旁浸润的宫颈癌，因病变所致声束衰减较为明显，误诊为Ⅱa期。

MRI作为目前最受推崇的宫颈癌影像学分期方法，其最大优势在于真正实现了高空间分辨力和大视野扫描，可以极为清晰地显示子宫壁各层结构[8]。特别是在MRI影像上，正常宫颈基质环、肌肉层和外周浆膜层的显示十分清晰，这种特殊的影像学分层成为宫颈癌术前MRI分期的影像学基础[9]。本组MRI检查对宫颈癌的术前分期准确度达87.50%，与术后临床分期诊断一致性较好（Kappa=0.823, P＜0.001），与文献报道的77%～86%[10]一致。此外，MRI对于Ⅱb期以上宫颈癌的术前分期准确度高达100%，显示MRI对于分期较晚的宫颈癌的评价更具优势。当然，MRI在宫颈癌术前分期上也存在一定的假阳性和假阴性。本组3例Ⅰb期患者术前MRI被高估，1例MRI上可见宫颈基质环不完整，为宫颈活检所致的宫旁水肿；1例MRI上可见不典型强化的宫旁高信号，为宫旁丰富的静脉丛。1例Ⅱa期宫颈癌患者术前MRI被低估，MRI上可见低信号的宫颈基质环完整且不均匀，术后病理证实宫旁存在微小癌巢。

本研究表明，综合应用MRI、TVCDS对宫颈癌进行术前分期，可以提高其分期准确度，其术前分期准确度达92.50%（37/40），高于单独应用MRI和TVCDS，具有明显的临床应用价值[1,4]。宫颈癌的影像学分期需结合临床检查初筛进行。对于经病理证实、而体格检查难以触及的≤Ⅰa期宫颈癌患者，需采用排除法，在MRI和TVCDS中选择一种方法即能获得较好的分期准确度；对于临床上触诊较为明确的Ⅱb期和＞Ⅲa期宫颈癌患者，MRI可作为此类患者的首选术前分期评价方法；而在Ⅰb期和Ⅱa期宫颈癌的术前分期上，MRI和TVCDS结合的可能对术前分期具有更大的临床应用价值。

本研究综合应用MRI和TVCDS对一组宫颈癌患者进行术前分期，但研究样本量偏小，尤其是缺乏早期宫颈癌病例；未能采用超声造影、弹性成像等最新影像学技术。因此，在进一步扩大宫颈癌样本量的基础上，积极探索综合影像学手段对宫颈癌进行更为准确的术前分期，是未来研究的方向。

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