超声在节育器异位诊断中的价值

张 炜

宫内放置节育器（IUD）是国内目前最主要的避孕方法，但长时间放置节育器可出现节育器脱落、嵌顿、断裂、外游，造成带节育器受孕或腹痛等不适。常规X线不能提示节育器的具体位置，临床诊断节育器异位缺少依据，而超声检查不仅能提示节育器与子宫的关系、异位处周围的情况，还可以实时监视取环的全过程，避免或减少临床医师盲目取环所致的并发症，减轻患者的痛苦。本研究回顾性分析638例节育器异位并行取环术患者的超声检查结果，以评价超声在节育器异位诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-12～2012-05于柳州市人民医院经超声检查或其他影像学方法诊断为节育器异位并行取出术的638例患者，年龄18～72岁，平均（40.1±3.2）岁，宫内放置节育器时间6个月～30年。

1.2 仪器与方法 使用Philips HD11彩色多普勒超声诊断仪，腹壁探头频率3.5～5.0 MHz，阴道探头频率5.0～7.0 MHz。腹壁检查时嘱患者适当充盈膀胱，取仰卧位，探头置于下腹部行纵向、横向及斜向等方位扫查。阴道检查时探头需套避孕套或专用的一次性探头套[1]，嘱患者排空膀胱，取截石位，适当垫高臀部，缓慢送至阴道后穹隆，部分老年人因阴道紧、干涩、不易进入时可在避孕套外面涂无菌消毒耦合剂[2]。观察节育器与子宫的关系，记录节育器异位情况及与周围组织的关系。诊断为节育器嵌顿的病例在超声引导下通过宫腔镜或腹腔镜行取环术，动态观察取环过程，术后观察是否有节育器残留。

2 结果

2.1 超声显示节育器异位情况 638例经手术证实节育器异位患者中，与超声结果一致623例，超声符合率为97.6%，其中包括下移486例（图1A）、嵌顿79例（图1B、C）、残留50例（图1D）、外游8例。超声误诊12例，误诊率为1.9%，漏诊3例，漏诊率为0.5%。79例超声诊断节育器嵌顿的患者均在超声引导下行宫腔镜或腹腔镜取出术。节育器嵌顿肌层类型包括部分嵌顿37例、全部嵌顿33例、部分穿过肌层9例，超声符合率分别为84%、97%、100%，误诊8例，误诊率为10.1%。

2.2 超声检查的漏诊和误诊 超声诊断出现漏诊、误诊情况：①4例超声提示宫角处见小段强回声，诊断为节育器残留，宫腔镜证实为宫内节育器，位置正常，追其病史发现放置节育器为塑料与金属共同制成（图2）。②8例误诊为节育器位置居中的节育环嵌顿均为老年患者，绝经多年因阴道流液或不适就诊，因阴道干涩、检查疼痛而拒绝行阴道超声检查，改行腹壁超声检查，其中3例子宫形态异常，子宫内有多发肌瘤（图3），5例子宫萎缩，宫腔线模糊，节育器可见，位置显示欠清。8例节育器外游患者中（图5），3例外游至肠腔内，患者均出现持续下腹坠胀，超声检查均提示宫腔内无节育器，CT检查提示肠腔内见异物，经腹腔镜或开腹手术证实肠腔内异物为异位的节育器，3例超声均漏诊。

图1 超声显示的节育器异位情况。A.节育器下移（箭）；B.节育器部分嵌顿肌层（箭）；C.节育器部分穿出子宫浆膜层（箭）；D.节育器残留（箭）

3 讨论

3.1 节育器异位的临床表现及超声图像特征 ①节育器下移：直接征象是节育器离开宫腔底部，其上缘距宫底外缘＞20 mm[3]，这类节育器异位多发生在放节育器多年或半年内，月经时间长、量多，或有节育器下移病史者。患者无明显不适，多数为体检或受孕时发现。②节育器嵌顿：患者多有放节育器时下腹部剧烈疼痛或放节育器后下腹部隐痛多年，部分嵌顿时可出现异常阴道流血，超声显示节育器嵌顿肌层。③节育器外游：患者腹痛较轻，出现腰骶部坠胀不适，有放节育器史，未行取出术，超声提示宫腔内未见节育器，腹盆腔内可见似节育器回声，结合病史及X线检查可诊断。④节育器残留：患者有节育器取出史，阴道流血较多，宫腔内或肌壁内可见一小段强回声，经宫腔镜检查可证实。⑤多节育器：少见，属于特殊的节育器异位，患者有多次放置节育器史，均未取出，超声表现多样，腹盆腔及宫腔内均可见节育器，节育器也可均位于宫腔内或均外游至腹盆腔。

3.2 超声检查漏诊、误诊病例声像图特征 超声诊断节育器异位具有直观、可重复检查、可术中定位等优势，定位诊断明显优于其他检查方法，但超声对节育器检查也存在局限性。漏诊、误诊主要表现为：①节育器材质不同引起的误诊：患者有放置节育器史，无特殊不适，体检时发现。超声提示纵切时宫腔中段可见节育器回声，未达宫底部，横切时两宫角处可见短条样强回声，后方有“慧星尾”征。②老年人漏诊节育器嵌顿：绝经后子宫萎缩，与节育器不相适应是老年人容易发生节育器嵌顿的主要原因。超声示正常萎缩子宫，宫腔线模糊，可通过纵切和横切测量节育器与子宫肌壁间的距离来判断节育器是否有嵌顿，可以减少一部分漏诊。③子宫肌壁间有较大、较多占位的患者，子宫内膜受压变形或老年人内膜萎缩，与肌壁间关系显示不清，极难确定节育器位置，可行阴道超声检查寻找宫腔线，以判断节育器的位置。④节育器外游：此类患者超声诊断较困难，检出率明显低于X线检查，当患者有放置节育器病史，宫腔、宫颈、阴道及子宫肌壁内未见节育器时，应结合X线检查[4]，如X线提示子宫外有节育器显示，需扩大超声检查范围，加压探头减少腹盆腔气体、肠气干扰或使用高频探头。

虽然超声诊断节育器异位尚存在局限性，但其在节育器异位诊疗中具有重要作用。超声诊断异常时结合临床及其他检查，综合分析可明确诊断，制订有效、可行的治疗方案。

[1] 张晶. 妇产科超声检查指南及报告书写示范. 中国超声医学杂志, 2007, 23(3): 238-240.

[2] 汪龙霞. 妇科与产科超声诊断学. 北京: 科学技术文献出版社,2005: 17.

[3] 王学坤, 张丽辉. B超对不同类型宫内节育器的诊断价值. 临床超声医学杂志, 2008, 10(8): 570-571.