子宫肌壁间妊娠5例报道及临床分析

颜明星 郑祥钦* 黄丽萍 张宇龙

（福建医科大学教学医院福建省妇幼保健院，福建 福州 350001）

子宫肌壁间妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是一种非常少见的异位妊娠，指受精卵着床于子宫肌层内，并在其中生长发育，与子宫腔及输卵管腔均不相通，又称子宫浆肌层妊娠，排除子宫憩室及小囊等先天畸形[1]。子宫肌壁间妊娠术前很难明确诊断，如若漏诊，不及时治疗，可能会导致子宫破裂，危及患者生命。现将我院2006年~2014年收治的5例子宫肌壁间妊娠报道如下。

1 病例资料

例1：患者49岁，G4P1（剖宫产）A3、因停经47 d外院B超提示宫内早孕，予行药物流产一次+清宫2次均未见绒毛入院。入院后阴道B超见右宫角靠后壁见不均质回声团块约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm、多发性子宫肌瘤。查血β-HCG：1351.84 U/L。行宫腔镜检查，镜下见：子宫右后壁可见部分稍隆起。B超引导下经宫腔用取卵针于隆起部分肌壁间注射甲氨蝶呤（MTX）25 mg。注射MTX后隔3 d复查血β-HCG，发现血β-HCG下降缓慢，遂予MTX 50 mg肌内注射，1周1次，共注射MTX 5次，总量250 mg。复查血β-HCG最低降到79 U/L，但此后又上升至841.3 U/L。考虑患者已49岁合并多发性子宫肌瘤、血β-HCG下降后上升、不排除滋养细胞肿瘤可能，行全子宫+双附件切除术，术后病理检查结果：①子宫后壁肌层局灶出血坏死，其间夹杂2个退变绒毛及少许滋养叶细胞。②子宫多发性平滑肌瘤。术后4 d复查血β-HCG降到8.2 U/L，7 d后痊愈出院。

例2：患者30岁，G2P1（剖宫产）A1、于2006年1月6日入院。停经37 d测尿妊娠试验阳性，停经47 d查B超检查提示左前壁近左宫角处见孕囊样回声，直径0.8 cm，查血β-HCG：1147.62 U/L，入院后行宫腔镜检查，镜下见：宫腔形态完整，内膜厚，左宫角见束状粘连带，子宫左前壁稍隆起，予诊刮。病理检查示：蜕膜组织。于1月13日B超引导下经宫腔用取卵针刺入肌壁间注入MTX 25 mg，1月15日复查血β-HCG上升至5600.35 U/L，予MTX 50 mg肌内注射，5天1次，共3次。2月1日复查血β-HCG3593.78 U/L，2月18日查血B-HCG1718.6 U/L，于2月20日再次B超引导下于肌壁间孕囊内注入MTX 25 mg。此后每3 d复查血B-HCG，其值逐渐下降，2月26日降至33.81 U/L，门诊复查血β-HCG 2周内降至正常。

例3：患者34岁、G2P1A1，以“停经47 d、阴道出血1次”为主诉入院。LMP2006-05-26。7.12查彩超提示左宫角包块（包块3.9 cm×2.9 cm×3.7 cm，包块与左后壁界限不清）。查血β-HCG：337.84 mIU/mL。考虑为“左宫角妊娠”予米非司酮口服及肌注甲氨蝶呤50 mg，监测血β-HCG下降至31.19 mIU/mL；7.27复查彩超提示左宫角内容物（左宫角隆起，内见不均匀稍高回声区4.3 cm×3.1 cm×3.2 cm）。于2006-07-31行B超引导下诊刮+宫腔镜检查+剖腹探查术+子宫左后壁肌壁间妊娠产物清除术。术中刮匙搔刮左侧宫角，仅刮出少许膜样组织，B超指引下刮匙无法触及包块。宫腔镜下检查左宫角较狭长，左输卵管间质部开口未见，子宫左后壁近宫角处略隆起，考虑肌壁间妊娠转剖腹探查术。术中探子宫增大如孕1+月大，子宫左后壁近宫角处向外膨出一质中肿物大小约4 cm×3.5 cm×3.5 cm，未见破裂口。切开肌层约0.3 cm见一暗红色质稍硬肿物，肌层包绕肿物似一假包膜，完整剥除该肿物，可探及残腔与宫腔、输卵管均不相通。术后病理示：（左后壁妊娠物）：血块中夹杂绒毛，部分退变；术后复查血β-HCG：1.12 mIU/mL。

例4：患者24岁，G0P0，LPM2013.1.27，3.16查三维彩超示：宫内早孕（宫腔内见一胎囊，大小2.3 cm×1.6 cm×2.5cm，胚芽长0.52 cm，见原始心管搏动），左附件包块（左宫旁探及包块3.3 cm×2.7 cm×2.6 cm，中央为液性暗区，大小约1.4 cm×1.3 cm×1.2 cm）。查孕酮12.10 ng/mL，β-hCG：62108.84 mIU/mL。于2013-03-18行子宫异位妊娠病灶切除+人工流产术，术中见：子宫前位增大如孕50 d，子宫左侧壁向左阔韧带内突出一质硬结节，直径约3.5 cm，包块上界在圆韧带下1 cm，下界在膀胱反折腹膜上1 cm，表面呈淡红色，未见紫兰色。切开结节处表面浆膜、肌层，见褐色混浊液体流出，可见绒毛样组织，夹出绒毛样组织，见一囊腔，囊壁光滑，探针探查未发现与宫腔、左输卵管相通。探宫腔深10 cm，吸出宫腔内容物，见蜕膜组织及绒毛。术后病理回报：①部分肌壁：子宫肌腺病，②异位妊娠组织：妊娠期子宫内膜，③宫内物：早期胎盘组织。术后复查血β-hCG：1175.28 mIU/mL，3周内降至正常。

例5：患者39岁、G5P1（剖宫产）A4，以“人工流产术后34 d、发现血β-HCG升高2 d”为主诉入院。LMP 2014-04-04，2014-05-17在外院行人工流产，自述见“绒毛”，未行病理检查。未监测血β-HCG。半个月前因“腹痛”在外院查血β-HCG：7401 mIU/L，B超示：宫底部偏左侧靠近左侧宫角不均质中等回声团块大小3.2 cm×2.7 cm×2.4 cm，界欠清，内回声不均匀，内见蜂窝状无回声区，范围1.5 cm×1.4 cm×1.4 cm。考虑左侧输卵管间质部异位妊娠包块？转诊我院查血β-HCG 9849.00 mIU/L。2014-06-20三维彩超示：宫底肌层内探及包块2.8 cm×1.9 cm×2.8 cm，内为不均匀中等回声夹杂不规则液性暗区，包块略向外突出，周围探及丰富血流信号。滋养叶细胞疾病不能排除。于2014-06-30行“腹腔镜下子宫肌壁间肿物切除”，术中见：子宫略大，子宫底略偏左侧见一包块，直径约3 cm、表面呈紫蓝色，壁薄，边界清楚。切开子宫肌层，完整切除包块送检。术后病理（子宫肌壁间病灶）：送检平滑肌组织见胎盘种植部位，绒毛及滋养细胞；术后复查血β-hCG：640.05 mIU/mL。

2 讨 论

2.1 发病因素：目前由于剖宫产、人工流产及放取环等手术的增加，盆腔感染及子宫内膜异位发病率的增高，辅助生育技术的应用，使异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势。其中输卵管妊娠最常见，卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠较少见；子宫肌壁间妊娠更是极为罕见，其发生率估计1∶30000[1]。目前病因尚无明确，可能与以下因素有关：①子宫内膜受损或缺陷：宫腔操作史、剖宫产术及子宫肌瘤剜除术等导致子宫内膜损伤，孕卵通过受损的子宫内膜种植于肌壁间或子宫瘢痕内，或者由于原来的子宫手术导致窦道、假道形成、孕卵植入窦道、假道。本文报道例1、例2、例5患者中均有剖宫产史、而除例4外其余4例均有一次或多次人流手术史，符合该假说。②子宫腺肌症：孕卵通过异位子宫内膜的窦道植入子宫肌层。本文例4患者无子宫手术史，术中却探查包块位于子宫左侧壁突向左阔韧带、切开包块见绒毛样膜样组织溢出，且该腔隙与宫腔及输卵管腔不相通，术后切下的部位肌壁组织提示子宫肌腺病，考虑妊娠后由于雌孕激素作用发生蜕膜样变性，成为受精卵种植的潜在部位，胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层，形成肌壁间妊娠，支持该假说。③子宫浆膜层受损：子宫浆膜层部分破坏形成缺陷，受精卵种植于浆膜层后又向内迁移。④辅助生育技术：体外受精-胚胎移植过程中发生困难，将胚胎植入子宫肌层。⑤滋养细胞活性增强而蜕膜防御能力减弱假说[2]。

2.2 临床特点：患者有停经史、阴道不规则流血及腹痛、血B-HCG升高等，B超检查提示子宫肌层内不均质包块，易误诊为早孕、流产、葡萄胎等，可多次刮宫不成功。本文例1、例5均误诊为“宫内早孕”而行1次或是2次刮宫，早期诊断较为困难。1995年朱桂金等[3]报道1例因误诊早孕、胎盘组织残留、纵隔子宫等，反复刮宫达6次之多，均未刮到绒毛，最后剖腹探查才明确诊断。本病如不及时诊断治疗，可导致子宫破裂，据统计我国IMP发生子宫破裂高达27%[4]。子宫破裂一般多发生在停经11~30周，一般无活婴，仅有1例报道子宫肌壁间妊娠获活婴者[5]。

2.3 诊断标准：子宫肌壁间妊娠的术前诊断困难，主要根据症状、体征、超声检查。国内外专家认为，诊断应当依据术中及术后病理综合诊断：①术中所见：肿块位于子宫肌壁内，与宫腔、输卵管腔均不相通（与植入子宫肌层的宫腔内妊娠及宫角妊娠相区别）。②镜下所见：肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织、滋养细胞浸润肌层[6]。

近年来，由于阴道超声、三维彩超简便易行，且能够较准确地判断孕囊着床的位置与宫腔的关系以及血供情况，使得IMP的术前诊断率大大提高。子宫肌壁间妊娠的彩超表现有[7]：子宫增大，宫腔内膜线清晰可见，在子宫肌层组织内可见不均质回声包块，包块周围有环状血流信号；但子宫肌壁间妊娠发病率低，超声图像不具有特异性，易误诊为异位妊娠、绒癌、侵蚀性葡萄胎等。宫腔镜在子宫肌壁间妊娠的诊断中起着重要的作用，可排除宫腔部分粘连或纵隔子宫等宫腔异常的宫内妊娠，同时也能帮助明确妊娠部位，为正确诊治提供更多的依据，本文例1、例2、例3患者均在宫腔镜检查排除宫内宫角妊娠、定位妊娠部位，为之后肌壁穿刺注射MTX保守治疗提供导向。2000年，Kucera等[8]认为MRI检查可作为子宫肌壁间妊娠诊断的金标准，其多层面成像可非常清楚的分辨出子宫解剖层次，可明确定位孕囊与肌壁及子宫内膜的位置关系，有无可替代的作用。

2.4 治疗：子宫肌壁间妊娠的治疗应当个体化，根据患者病情、有无生育要求、医师的判断及医院设施决定。以往，子宫切除术或病灶切除是主要治疗方法。目前超声技术的发展，使得子宫肌壁间妊娠能够早期诊断和早期治疗。早期诊断是关键，因其可预防大出血，甚至不必要的子宫切除。早期治疗包括药物治疗和手术治疗。①药物治疗，即在超声引导下将化疗药物注射孕囊或孕囊周围，定期监测β-HCG变化，该法适用于术前能明确诊断、包块直径＜4 cm、血β-HCG＜5000 mIU/L、无腹腔出血、肝肾功能正常、有随访条件的患者。药物治疗尽管创伤小，但是治疗过程慢，如本文例1、例2均在B超引导下经宫腔穿刺注射MTX及全身注射MTX，监测血β-HCG下降缓慢，例2严密随访下保守治疗成功，而例1却在血β-HCG下降后又上升而行手术治疗。国内姜海洋[9]报道采用子宫动脉栓塞术，选择顺铂灌注双侧子宫动脉，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛组织，使胚胎组织坏死、吸收。该方法安全、有效，并可保留患者生育功能。②手术治疗，可采用开腹手术和腹腔镜手术，手术方式即病灶的局部切除，如子宫壁破损严重需作子宫切除术，本文例3、例4均行开腹下子宫异位妊娠病灶切除。近年来随着腹腔镜技术的发展，，为子宫肌壁间妊娠提供更多治疗选择。1995年，Tucker[10]首例报道腹腔镜下诊断、治疗肌壁间妊娠。近年来国内文献报道多例腹腔镜联合宫腔镜诊断、治疗子宫肌壁间妊娠[11]。腹腔镜下病灶清除术治疗效果满意，如例5，术中病灶切开并清除，手术简易，患者创伤小，恢复快。若患者生命体征平稳，即使子宫受损严重，如无需保留子宫或无法保留子宫时亦可在腹腔镜下行子宫次全切或全切术。

综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，近年来由于人工流产及宫内操作机会增加，盆腔感染、子宫浆膜面损伤、子宫内膜缺损的机会随之增加，其发生率明显上升，因此应该提高对子宫肌壁间妊娠的警惕性。随着影像学及微创手术的发展，多数能够早期诊断，并可在腹腔镜下行微创手术得到治疗，预后较好。

[1]李妹燕.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂一例[J].中华妇产科杂志,2002,37(6):362.

[2]陈美群,龚美琴.子宫肌壁间妊娠的诊治现状[J].实用妇产科杂志,2013,29(8):580-582.

[3]朱桂金,张汉望.子宫肌壁间妊娠一例[J].中华妇产科杂志,1995,30(3):184.

[4]罗卓琼,周平.腔内彩色多普勒超声诊断子宫肌壁间妊娠并文献回顾[J].南方医科大学学报,2010,30(10):2343-2345.

[5]Gary F,Gregory G.Intramural pregnancy with fetalsurvival:case history and discussion of etiologic factors[J].Obstet Gynecol,1987,70(3):472-474.

[6]段丽君,田瑜.宫、腹腔镜联合手术治疗子宫肌壁间妊娠1例[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(6):484-485.

[7]马志松,黄永生,苏悦.子宫肌壁间妊娠的诊断与治疗[J].实用临床医药杂志,2013,17(23):161-162.

[8]Kucera E,Helbich T.The moder management of interstitial or int ramural pregnancy is MRI and“alloyed”diag2 nostic gold standard or t he real t hing?[J].Fertil Steril,2000,73(15):1063.

[9]姜海洋,王绍光.子宫动脉栓塞术在子宫肌壁间妊娠治疗中的应用3例[J].中国妇幼临床医学杂志,2012,8(1):92-93.

[10]Katano K,Ikuta K.A case of successful conservativechemotherapy forintramural pregnancy[J].Fertil Steril,1999,72(8):744-746.

[11]李末娟,文仲勇.腹腔镜联合宫腔镜诊治子宫肌壁间妊娠1例[J].中国微创外科杂志,2008,8(10):940.