子宫肌瘤术后子宫肌壁间妊娠诊治1例

钟欢欣，崔洪银，赵芬，俞斌

(浙江大学医学院附属第二医院临平院区，杭州 310000)

一、病例资料

患者，女，33岁，G7P1，因“停经41 d，阴道出血3 d”于2021年12月14日入院，无下腹痛、无恶心呕吐。

患者月经规则，有痛经病史，人工流产6次、平产1次。患者于2021年1月于我院行腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术+宫腔粘连分离术，术中见“子宫体左右两侧壁见白色纤维结缔组织粘连，宫腔变窄，子宫前壁见直径约6 cm肌瘤样凸起，与子宫肌层分界欠清”，遂将其剔除，分离粘连部分，康复后出院，医嘱严格避孕2年后才能受孕。

患者此次自然受孕。入院查血HCG 20 805 U/L。三维彩超示：宫腔偏右侧宫角近间质部可见1.27 cm×0.77 cm×0.43 cm的暗区，内未见明显胚芽及心管搏动现象；宫腔内可见范围约3.01 cm×2.42 cm×2.03 cm的杂乱回声，子宫壁可见数个大小不等的低回声团块，境界欠清，较大一个位于右侧壁，大小为2.36 cm×2.36 cm(图1)。于12月15日行宫腔镜下宫角妊娠病灶切除术+宫腔粘连分离术，宫腔内见多量血凝块，机化粘连，蜕膜组织厚，右侧宫角部见黑色机化组织，以中号刮匙全面搔刮宫腔，刮出多量黑色血凝块及蜕膜组织，绒毛组织似可见；宫腔形态失常，右半宫腔见多量大片白色纤维粘连，将右侧宫腔不全封闭，宫腔左侧形态可，以双极电切宫腔右侧白色粘连，将疤痕组织去除，分离内膜瓣覆盖疤痕底部，恢复正常宫腔形态。术后病理示“宫内物”为分泌期子宫内膜伴间质样蜕膜样变(图2)。

图1 宫腔镜术前三维彩超图像

图2 宫腔镜术后宫内物病理图(HE ×100)

术后连续2 d复查血HCG，分别为16 670 U/L和18 223 U/L。复查阴道B超：右侧宫角近间质部可见2.05 cm×1.94 cm×1.77 cm的不均稍高回声，内见0.80 cm×0.28 cm的暗区。彩色多普勒血流显像(CDFI)：周边见血流信号。子宫壁可见数个大小不等的低回声团块，较大一个位于右侧壁，大小为2.83 cm×2.31 cm，右侧卵巢囊性(黄体)，盆腔积液(图3)。根据阴道B超结果，结合术后监测到HCG轻微上升，考虑为右侧输卵管间质部妊娠，侵入肌层可能性大，于 2021年12月17日行腹腔镜探查术。术中见右侧宫角部一大小约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm子宫腺肌症病灶样结节，质硬，边界不清，间质部无膨大增粗(图4A)；沿右侧圆韧带走形切开腺肌瘤至子宫肌层，深约2.0 cm处探及右侧子宫肌壁间腔隙，向子宫中段延伸，宽约1 cm，未达宫腔，内可见绒毛组织(图4B)。遂行子宫肌层妊娠组织切除术+子宫腺肌瘤切除术+宫体甲氨蝶呤(MTX)注射术。

红色箭头为肌壁间妊娠组织，黄色箭头为子宫内膜图3 腹腔镜术前彩超图像

A：箭头示病灶结节；B：箭头示子宫肌层内绒毛样组织。图4 腹腔镜下所见

术后病理：“子宫肌层妊娠物”为平滑肌组织及少许绒毛组织(图5)。术后诊断：子宫肌壁间妊娠。术后1月复查血HCG，恢复正常。

二、讨论

本文所报道的这例患者在一年前接受了良性无症状肌瘤的手术治疗，且患者人工流产次数多，增加了以后妊娠时发生并发症的风险，如异位妊娠、宫腔粘连、胎盘粘连和妊娠子宫破裂等，故良性无症状肌瘤的手术治疗尚有争议[1-2]。

子宫肌壁间妊娠于1913年首次描述，是最罕见的异位妊娠亚型之一，特别是与子宫肌瘤切除术相关的病例更少见。Bannon等[3]报道了一个类似的案例：患者怀孕前2年接受了肌瘤切除术，于妊娠6周阴道出血，诊断为稽留流产，接受了刮宫术；病理显示蜕膜有坏死灶和部分妊娠子宫内膜，但未发现胎盘绒毛；随后进行了经阴道超声和磁共振成像(MRI)检查，诊断为壁内妊娠；给予单剂量全身MTX，患者随后接受腹腔镜切除子宫肌壁内妊娠。在该病例中，初始诊断的漏诊使临床时间线复杂化，延误了治疗时间。子宫肌壁间妊娠早期很难明确诊断，理论上血HCG联合经阴道彩超可对其作出初步诊断，但目前术前诊断仍十分困难[4-5]。

图5 子宫肌层切除组织病理图(HE ×100)

目前子宫肌壁间妊娠的病因尚不明确，可能的危险因素包括子宫创伤、子宫腺肌症和体外人工受精等[6]。子宫损伤可在子宫肌壁间形成窦道，受精卵则可以通过窦道植入子宫肌层。剖宫产、子宫肌瘤切除手术以及刮宫术均会造成子宫损伤[7]。本案例中的患者既往人工流产6次、宫腔镜手术1次、子宫肌瘤手术1次，考虑反复宫腔操作或者子宫肌瘤手术可能是其发病原因。

经阴道超声被认为是诊断异位妊娠的一线成像技术，诊断准确率为90.9%[8]，另一种替代成像方式——MRI的诊断准确率为96%[9]。Memtsa等[10]提出了子宫肌壁间妊娠的超声诊断标准：宫腔内未见妊娠囊，子宫肌层中可见妊娠囊，滋养层周围血供丰富，四周被肌层包绕；可分为不全性子宫肌壁间妊娠(滋养层突破子宫内膜-肌层界限)或完全性子宫肌壁间妊娠(完全位于子宫肌层内)，子宫角未见向外突出。在本文多报告的病例中，术前阴道B超提示宫腔偏右侧宫角近间质部小暗区，从而错误判断为宫角妊娠。错误诊断的可能原因是临床及超声医生对该诊断认识不足，或者超声图像不典型，容易误诊为子宫肌瘤变性、子宫壁囊肿疾病等。宫腔镜术后复查阴道B超仍示右侧宫角近间质部可见小暗区，当时超声医生也未能清楚地观察出孕囊与子宫肌层、子宫内膜之间的关系，临床医生初步怀疑右侧输卵管间质部妊娠可能，侵入肌层可能性大，最终患者行腹腔镜探查手术，手术获得成功。由于超声不能清晰显示间质部输卵管腔，故很难鉴别子宫肌壁间妊娠与输卵管间质部妊娠。通过测量孕囊周边肌层的厚度有助于鉴别宫角妊娠和输卵管间质部妊娠，但是对于子宫肌壁间妊娠，围绕孕囊的肌层的厚度取决于异位的滋养层侵入的深度，因而超声对两者的鉴别有难度。建议对超声诊断困难者可进一步行盆腔MRI检查，可以更准确地定义妊娠囊与子宫内膜腔的关系[11]。

目前子宫肌壁间妊娠治疗的方法包括期待治疗、手术切除病灶、子宫动脉栓塞术、全身或局部MTX给药和子宫切除术[12]。由于该疾病的罕见性，因此没有单一的普遍性子宫肌壁间妊娠的治疗方法。对于早期诊断、尚未出现子宫破裂的病例，可采取期待治疗或药物治疗。研究发现异位妊娠采用药物治疗成功的中位孕龄均小于8周，但存在治疗周期长、治疗失败最终转手术可能[9]。手术可以选择通过腹腔镜或开腹下切除肌壁间妊娠病灶或者子宫切除。临床诊断不明确的病例中，宫腔镜可能是一种非侵入性的方式来排除宫角妊娠[13-14]。在本病例中，我们用宫腹腔镜手术成功地确诊了1例子宫肌壁间妊娠。从宫腔镜中我们没有看到明显孕囊，右侧输卵管开口因粘连未见，这对术后诊断及决策存在一定干扰。在腹腔镜检查过程中，我们切开右侧宫角部腺肌瘤至子宫肌层，深约2.0 cm处探及右侧子宫肌壁间腔隙，宽约1 cm，未达宫腔，内可见绒毛组织，故诊断为肌壁间妊娠。因此，我们建议如果成像技术能够识别孕囊和宫腔的窦道，宫腔镜手术可能是更好的选择。然而，治疗方案往往会因壁内妊娠位置、子宫肌层受累范围、患者孕龄、生存能力、患者保留妊娠的愿望和未来生育的愿望而有所不同[15]。

综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，本文探讨了罕见子宫肌壁间妊娠可能带来的一些诊断和治疗方面的挑战。既往任何导致子宫损伤的因素都可能会增加生育并发症的风险，包括子宫肌壁间妊娠，因此，具有已知风险因素的患者应在怀孕早期寻求医疗咨询。经阴道超声对于子宫肌壁间妊娠的诊断起着关键作用，MRI也提高了诊断的准确性。总体而言，诊断和治疗应个体化，临床医生在诊断时不能只局限在常见病上，应多积累罕见病的诊断和治疗经验，从而减少手术创伤，为患者第一时间提供最佳的治疗方案。