乡镇卫生院开展腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析

陈 军 李 伟 杨 俊

安徽省宣城市郎溪县十字镇中心卫生院普外科，安徽宣城 242100

基层医院开展腹腔镜胆囊切除术已成为现阶段趋势，腹腔镜手术有一定的优点，但相比于开腹手术会出现出血率较高、胆囊及Calot’s三角粘连解剖困难等状况，甚至导致严重并发症的可能性。因此，术者应根据手术中的实际情况，及时选择对患者进行开腹手术[1]。本文将探讨如何在腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的准确时机和处理原则。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2007年1月—2012年12月共开展腹腔镜胆囊切除术872例。中转开腹手术51例，男32例，女19例，年龄20~67岁，平均年龄45岁。胆管损伤4例；腹腔内出血8例；解剖变异4例；胆汁漏4例；急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎及Mirzizzi综合征等胆囊Calot’s三角粘连解剖困难22例；胆囊管残端及胆总管结石3例；胆囊癌及其他合并病变4例；胃肠道损伤2例。随访3个月，均未发现严重症状。

1.2 手术方法

腹腔镜胆囊切除术现阶段采用四孔操作法较保守，安全性高，易于操作[2]。中转开腹手术根据具体情况一般选择右侧肋缘下斜切口进行操作，辨清calot’s三角区域及胆管、血管的解剖关系，顺行或逆行摘除胆囊，术中及时清理积血、积液，处理出血、胆漏、胆管损伤等情况，并使用“T”管、腹腔引流管引流，术后进行营养调理。

2 结果

患者均得到及时、正确的治疗，术后顺利康复，未造成严重后果，无1例死亡。

2.1 效果分析

本组中转开腹手术的患者为51例，置引流管病例数为8例，未置引流管例数为41例，由此可以得出该手术治愈率为96.08%；并发症发生率达5.88%。具体结果见表1。

2.2 实施腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析

主要包括胆囊三角区粘连、胆囊管变异以及Mirrize综合征等原因，其中所占比例最大为胆囊三角区粘连，为56.86%。具体结果见下表2所示。

表1 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病的效果分析

表2 实施腹腔镜胆囊切除术中专开腹的原因分析

3 讨论

3.1 分析中转开腹的因素

3.1.1 技术因素 医者态度上过于自信；分离解剖时粗心大意；临床经验较少导致术中出血过多、胆管和临近脏器损伤等错误；从而转为开腹手术[3]。

3.1.2 病理性变化 由于患者发生病理性的变化，开腹指征应放宽，尤其像我们乡镇卫生院开展LC者，若遇到以下情况应果断中转：①胆囊与周围组织粘连，尤其胆囊Calot’s三角致密粘连，难以辨清三角区域，胆囊管部位无法解剖确定，且导致手术无法继续。此时术者若盲目操作，只能造成患者大量出血及胆管损伤等严重并发症；②出现大量出血，止血难以控制；③术中发现胆囊管、血管解剖变异或胆管病变；④胆囊严重萎缩、水肿或疑有癌变可能；⑤胆囊管夹闭切断后仍然有胆汁漏或不明原因胆汁溢出，预示有胆管损伤胆管损伤；⑥胆囊管残端及总管结石、及合并周围其他脏器病变如胃肠道损伤等。为尽量避免患者器官严重损伤，则应适时转为开腹手术[4]。

3.1.3 医院硬件设备和其他意外情况 如气腹不满意、高碳酸血症、器械发生故障等，为避免患者出现更为恶性的情况，促使LC中转为开腹手术。

3.2 预防LC中并发症的措施

LC中转开腹手术的因素并发症的因素最为常见，如何降低中转开腹手术最重要的是对LC并发症采取一定的措施[5-6]。

3.2.1 术前准备 对医者进行专门训练，逐步改善心理素质、手眼协调等方面的不足，提高手术技巧、丰富临床经验。通过沟通了解患者病情和病史，对解剖的部位了如指掌，做到胸有成竹。对于患者家属更要交流，稳定家属情绪，使之明细手术流程及术后对患者照顾的注意事项。

3.2.2 术中预防处理措施 ①胆管损伤、胆漏因素大致归结有：胆囊Calot’s三角致密粘连、胆管解剖变异、Mirizzi综合征等难以辨清三角区域及解剖关系，误伤胆道；过度牵拉胆囊使胆总管成角，夹胆囊管肽夹靠近胆总管，以至其部分或完全阻断；因技术原因肽夹不紧或脱落，使用电凝不当灼伤胆总管；游离胆囊床时由于炎症分界不清或技术欠佳深入肝脏伤及胆囊下肝管、副肝管及迷走胆管。一旦发现，因立即开腹处理，具体方法因开腹的时机及损伤情况而异。对损伤较局限、边缘整齐的胆管侧壁伤和横断伤可局部修复、断端吻合加“T”管支架引流；若高位损伤、组织缺失或病变复杂可行Roux-en-Y胆管空肠吻合术。如患者一般情况欠佳、局部感染重、病理改变复杂或术者技术不过硬，宜行简单外引流，以待Ⅱ期手术或转上级医院进一步处理。②出血性并发症：其主要原因是操作不当、血管变异和损伤、粘连解剖不清等，小的可以控制的出血可以不开腹，若出血量大、无法控制，应及时开腹止血。操作时仔细寻找胆囊动脉，注意其分支，不可仅用电凝止血；解剖胆囊动脉不要过度“骨骼化”，防止肽夹滑落。③胆总管残余结石：原因主要有术前对胆总管结石估计不够，检查易受到气体干扰难以显示与辨别，病史未能提供胆总管结石的症状容易漏诊，LC术中未对胆总管进行探查、胆总管造影未列入常规等。对此因加强术前病史采集和诊断，监测胆红素、胆总管直径等指标预测胆总管结石可能性；出现残余结石可以术中行胆总管探查、中转开腹或术后行ERCP处理。④胃肠道及临近脏器损伤：主要因素为胃肠道与胆囊、肝脏、腹壁粘连，分离时损伤；电凝电灼时损伤；操作粗暴，牵拉时损伤；麻醉效果不好或腹内压过低，操作间隙狭小时损伤。一旦出现胃肠道损伤，应立即开腹，避免引起严重并发症。

3.2.3 术后措施 LC术后24 h应密切观察患者血压、脉搏等生命体征，腹部有无腹膜炎改变，若有腹腔引流，应保持其通畅，并观察引流液的性质和量，为诊断并发症的严重程度和选择治疗提供参考，还可在并发症保守治疗过程中动态观察作为判定疗效的依据。

3.3 客观对待LC中转开腹手术

腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、康复快等特点逐渐成为病者进行胆囊切除术的首选。但因为术中会出现一些突发状况，为患者安全起见放宽LC手术中转开腹的指征和时机，以减少并发症的发生，降低再手术率和死亡率。乡镇医院应该客观对待中转开腹手术，中转不是LC的失败，而是针对不同情况采取的不同处理方式，目的是要安全完成手术。在术者的严格把关和细心操作下，只要在镜下无法精细地解剖，没有充分把握安全地完成手术，就应果断适时中转开腹手术。基层医院将突破LC手术的局限性，完善机械设备，提高手术技巧，以患者的生命安全和消除病魔做为目标，从实际情况出发，做到实践与理论上的统一。

综上所述，开展腹腔镜胆囊切除手术需要一定的经验与技术，LC手术可能会发生出血、损伤等意外状况和并发症，中转开腹手术作为LC的坚强后盾。对于乡镇卫生院和术者来说，则需要不断的提高手术技巧以及丰富临床经验，更应该及时发现、诊断，准确判断、适时选择中转开腹，是降低LC手术出现较严重并发症的有效措施。

[1] 穆四清，汪泓，马俊．腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析[J]．腹腔镜外科杂志，2009，14(6)：447-449．

[2] 高绪照，庹小红，郑霞贵．腹腔镜胆囊切除术中转开腹58例分析[J]．南华大学学报医学版，2009，37(1)：80-82．

[3] 潘南云．腹腔镜胆囊切除术中转开腹109例原因探讨[J]．吉林医学，2009，30(3)：212-213．

[4] 樊海军．腹腔镜胆囊切除术426例分析[J]．中国误诊学杂志，2008，8(1)：141-142．

[5] 朱宏毅，季福，孔卉玲．腹腔镜胆囊切除中转开腹手术的危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2009，18(8):786－789．

[6] 邓守勇，刘安重，李君，等．腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的处理[J］．腹部外科，2009，22(4):209-210．