早期手术在肠瘘患者临床中的治疗效果分析

郅树升

河南省周口市中医院普外科，河南周口 466700

肠瘘（fistula of intestine）是普外科（Department of general surgery）临床常见病，是肠管之间、肠管与其他脏器或体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起的感染、器官功能障碍、体液丢失等一系列的病理生理改变，可造成局部或全身病理生理功能紊乱。肠瘘有内瘘(internal fistula)和外瘘(external fistula)两类，约80%是由医源性腹部外科手术引起[1]，部分由先天性畸形、肿瘤、炎症、创伤等引起。肠外瘘的主要临床表现为腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、食物或气体排出，肠外瘘发生后，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡，严重且病程长者，出现体重明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩等，危及生命。肠瘘治疗主要是采用早期通畅引流、控制感染、营养支持等方法以期瘘口自愈，如不能自愈，则行手术治疗[2]，但会导致病程延长，并发症多，增加患者痛苦，并造成较重的经济负担，因此需要寻找更为有效的积极治疗方法。2010年5月—2013年2月间，我处在新的治疗技术支持下对16例患者行早期手术治疗，取得较为满意治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例患者为2010年5月—2013年2月间的肠瘘患者，其中男16例，女12例，年龄14~68岁，平均年龄41岁。28例患者中术后并发肠瘘21例，其中3例为阑尾术后并发，5例为妇产科手术后，7例为肠梗阻手术后，6例为胆道手术后，腹部创伤并发肠瘘7例。4例为十二指肠瘘，7例为结肠瘘，10例为小肠瘘及小肠吻合瘘，3例为回结肠吻合口瘘，2例空肠瘘，2例多发口瘘。28例患者随机分为观察组和对照组，对照组12例，男7例，女5例，年龄14~67岁，平均年龄40.5岁；观察组16例，男9例，女7例，年龄15~68岁，平均年龄41.5岁，两组资料对比，性别、年龄、病情等方便无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用禁食、胃肠减压、负压引流等，早期引流不畅时，以生理盐水冲洗腹腔，作多出引流；负压引流采用双套管，尽量将漏出的肠液引流至体外；引流管置于瘘口附近；肠道功能未恢复时采用全胃肠外营养，在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150 cm时，经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管灌注要素饮食，瘘经“内堵”后，恢复口服饮食。肠液引流时，如有皮肤糜烂，每日更换敷料1~2次，根据需要，可涂敷复方氧化锌软膏。观察组予以早期确定性手术治疗，手术指征：瘘口附近有残余脓肿；瘘管瘢痕化或上皮化；出现吻合口破裂大于1 cm；腹腔内脓肿形成或伴有腹腔出血；有小肠梗阻或混合口梗阻。手术方法：予以休克治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，调节紊乱内环境，维持引流畅通，在感染已控制、患者全身情况良好时性剖腹探查术。自延长的原切口入腹，先探查病变部位，取腹腔积液细菌培养液进行药敏试验，清除坏死组织，并用的大量生理盐水及甲硝唑药液冲洗。十二指肠瘘进腹后分离腹腔内粘连，清除脓液和渗出物，以丝线仔细缝合修补瘘口，创面以空肠浆肌层覆盖，常规行胃、空肠造瘘；大、小肠瘘常规行结肠灌洗，去除肠道内积粪减少细菌后以吻合器行肠吻合；空、回肠瘘切除炎症水肿较明显的肠段后行肠吻合。手术结束后，用大量等渗盐水冲洗腹腔，放置双套管负压引流，缝合切口，并行减张缝合。围手术期使用广谱抗生素，再根据药敏检验进行调整，术前、术后3~4 d内采用生长抑素，患者肠胃功能恢复后采用重组人生长激素。对于短期内估计保守治疗不能自愈者，及时行手术治疗。

1.3 统计学处理

通过用统计学软件SPSS 13.0对结果进行检验，计量资料用（±s）表示，P<0.05时具有差异统计学意义。

2 结果

观察组行早期手术后治愈15例，无一人死亡，术后1例肠瘘再发，行二次手术及积极治疗后痊愈；对照组保守治疗无效时，转为手术治疗，经一段时间治疗护理后皆治愈，两组患者疗效比较差异不明显（P>0.05）。观察组术后切口并发症2例，腹腔感染出血1例，对照组切口并发症4例，腹腔感染出血2例，消化系统并发症3例，呼吸系统并发症1例，术后完全经口饮食时间及住院时间观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其具体统计数据见下表1。

表1 两组完全经口饮食时间及住院时间对比

3 讨论

临床肠外瘘主要是发生在腹部手术后，是胃肠外科常见严重并发症之一。典型肠瘘的发生发展相继出现腹膜炎期、局限性脓肿期、瘘管形成期和瘘管闭合期四个阶段[3]，肠瘘出现后，除原有疾病引起的病理生理改变外，还会引起水电解质和酸碱紊乱、消化酶腐蚀作用、感染及器官功能障碍等一系列特有的病理生理改变，一般情况下，位置高、流量高的肠瘘引起的病理生理改变更为明显，甚至出现多器官功能衰竭（MOF，Multiple Organ Failure），导致患者死亡。

20世纪70年代以前，肠瘘治疗主要是以早期手术为主，但由于腹腔感染、营养不良、脏器功能保护不良等因素，手术的成功率绞死，肠瘘复发率高，病死率高达60%~70%[4]。随着医疗水平的发展，肠瘘治疗转变为先行引流，营养支持、感染控制等，以期自愈，不能自愈者在感染控制、营养改善后再行手术治疗，手术的成功率有所提高，病死率降至10%~20%左右，但此种治疗方法病程长，给患者带来的痛苦大，经济负担重，且术后并发症下降不明显[5]，早期大量流失瘘致电解质紊乱难以纠正，中期出现影响障碍，患者的免疫力下降，易发生脏器功能不全，因此需要对治疗的方法作进一步的改进，以缩短治疗周期。

在肠瘘发生的早期，腹腔内粘连未形成时，患者虽有全身炎症反应及影响吸收障碍，但此时免疫力及各脏器功能仍有一定储备，此时行手术患者一般能够耐受，此时出瘘口周围部分肠管外的其他肠管的浆膜完整，可以行肠切除、肠吻合，再加上营养支持，抗菌素的应用及重症监护技术的进步，能有效地控制感染，改善影响。通过本次的对比治疗，发现早期行肠瘘手术治疗能有效地减少并发症，缩短住院时间，减少患者经济负担。

[1] 魏丽，梁贤芳.肠瘘患者的治疗配合和综合护理[J].淮海医药，2013，31（1）：83-84.

[2] 丁成礼，马东.胆总管十二指肠瘘的治疗方法[J].中国美容医学，2012，21（7X）：84-85.

[3] 袁先仓，郑魏.两种手术方式治疗高位肛瘘的疗效分析[J].中国基层医学，2013（1）：42-44.

[4] 马德海，罗汝明，何剑.十二指肠急诊手术后并发肠瘘的原因分析[J].中国实用医药，2012，7（4）：197.

[5] 邵冰峰，蒋松琪，张素吉，等.放射性肠瘘的诊断及外科治疗[J].中国实用普通外科杂志，2011，31(12)：1.