大剂量阿托伐他汀对冠状动脉介入术后对比剂肾病的影响

侯湘岭 刘 慧 (保定市第二医院心内科，河北 保定 071051)

冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入(PCI)术的广泛开展，使对比剂肾病(CIN)产生的危险性不断增加。CIN的本质是含碘对比剂所导致的急性肾损伤，在接受PCI术的普通人群中的总发生率约为1.5% ～13%〔1，2〕。CIN已成为当前医院获得性急性肾衰竭的主要原因之一。在预防对比剂肾损害方面，除了术前充分评估发生CIN的风险、合理使用对比剂外，水化治疗是公认有效预防CIN的最基本措施。他汀类药物可通过多种机制降低CIN的发生。本研究观察PCI患者术前应用大剂量阿托伐他汀后对肾功能的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象 我院心内科2008年10月至2009年3月期间住院应用优维显370对比剂行病例200例。其中男110例，女90例，年龄55～84〔平均(68.8±9.7)〕岁。随机分为强化治疗组和常规治疗组。排除标准:①严重肾功能不全;②对碘对比剂过敏;③急性心肌梗死行急诊PCI患者。强化治疗组又分为标准水化治疗组及强化阿托伐他汀两亚组。三组患者一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组间一般临床资料比较〔n(%)〕

1.2 治疗方法 强化阿托伐他汀组患者除术前、术后1w阿托伐他汀(商品名:立普妥，辉瑞制药有限公司产品)20 mg每晚1次口服治疗外，分别于PCI术前12 h顿服立普妥80 mg及术前2 h顿服立普妥40 mg。同时要求患者多饮水，但对补液速度、时间和总量不做要求;标准水化治疗组采取生理盐水静脉补液的水化方式，患者在介入术前12 h起以1 ml·kg－1·h－1)的速度静脉补充生理盐水至介入术后12 h，伴有左心功能不全(左心室射血分数＜40%或心功能分级 NYHAⅢ级以上)患者剂量减半。同时要求患者适量饮水，静脉补液量与速度依据患者体重、尿量、尿比重及患者心肾功能进行个体化调整，尽可能使患者充分水化治疗。术前和术后常规立普妥10 mg每晚1次口服治疗。常规治疗组患者常规多饮水及口服立普妥10 mg每晚1次口服治疗。介入术前停用肾毒性药物〔非甾体类抗炎药(NSAIDS)、二甲双胍、氨基糖苷类等〕;常规应用低分子肝素、抗血小板药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。

1.3 CIN诊断标准及定义 采用欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)的标准:CIN指血管内注射对比剂后3 d内出现新发生肾功能障碍或原有的肾功能障碍加重并除外其他原因。血肌酐(Scr)水平较基线绝对值升高0.5 ml/dl(44.2 μmol/L)或相对增加超过基线的25%以上作为CIN的诊断标准〔3〕。

1.4 观察指标 记录患者的年龄、性别、血压、高血脂、糖尿病、慢性心力衰竭、术前肾脏功能不全和对比剂用量等。介入术前2 d内和造影后第3天、第7天的Scr及新鲜晨尿β2-微球蛋白情况。根据简化MDRD方程计算体表面积(BSA)标准化的肾小球滤过率(GFR)。GFR〔ml·(min·1.73 m2)－1〕=186×〔Scr(mg/dl)〕－1.154×〔年龄(岁)〕－0.203×1.73 m2/BSA，女性:方程 ×0.742。BSA采用 DuBois方程计算:BSA(m2)=0.007 184×体重(kg)0.425×身高(cm)0.725。定义GFR介于30～59 ml·(min·1.73 m2)－1为轻度肾功能不全(MRI)标准。GFR≥60 ml·(min·1.73 m2)－1的患者作为肾功能正常。GFR＜30 ml·(min·1.73 m2)－1为严重肾功能不全。根据对比术前、术后血肌酐的变化计算出CIN的发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件包，其中计量资料采用±s表示，多组间比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用q检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间Scr水平比较 常规治疗组介入后第3天与第7天较介入前Scr水平均升高(P﹤0.05)。强化治疗组不同时间点Scr水平比较差别均无统计学意义(P﹥0.05)。三组在造影前Scr水平比较，差异无统计学意义(P﹥0.05);造影后第3天及造影后第7天比较，差异有统计学意义，标准水化治疗、强化阿托伐他汀组Scr水平低于常规治疗组(P﹤0.05);标准水化治疗组Scr低于强化阿托伐他汀组(P﹤0.05)，见表2。

2.2 三组间尿β2-微球蛋白水平比较 常规治疗组介入后第3天与第7天较介入前β2-微球蛋白水平均升高(P﹤0.05)，强化治疗组不同时间点β2-微球蛋白水平比较差别均无统计学意义(P﹥0.05)。三组在造影前β2-微球蛋白水平差异无统计学意义(P﹥0.05);造影后第3天及造影后第7天标准水化治疗组、强化阿托伐他汀组血浆β2-微球蛋白低于常规治疗组(P﹤0.05);标准水化治疗组β2-微球蛋白水平低于强化阿托伐他汀组(P﹤0.05)，见表3。

2.3 三组CN发病率的比较 常规治疗组的CIN发病率〔10例(12.5%)〕高于标准水化治疗组〔2例(3.1%)〕、强化阿托伐他汀组〔2例(3.6%)〕(χ2=6.210，P=0.045);强化阿托伐他汀组的CIN发病率和标准水化治疗组无统计学差异(P＞0.05)。

表2 三组不同时间Scr比较(μmol/L，±s)

表2 三组不同时间Scr比较(μmol/L，±s)

与造影前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与常规治疗组比较:3)P＜0.05，4)P ＜0.01;下表同

组别 n 造影前(μmol/L)造影后第3天(μmol/L)造影后第7天(μmol/L)常规治疗组 80 75.9±14.3 95.2±17.42) 87.4±14.51)0.916 0.001 0.021标准水化治疗组 65 77.6±15.7 74.6±14.54) 73.3±14.13)强化阿托伐他汀组 55 77.1±15.4 83.4±16.23) 79.5±14.33)4)F值 0.146 7.017 8.462 P值

表3 三组PCI患者不同时间β2-微球蛋白比较(μmol/L，±s)

表3 三组PCI患者不同时间β2-微球蛋白比较(μmol/L，±s)

组别 n 造影前(μmol/L)造影后第三天(μmol/L)造影后第七天(μmol/L)常规治疗组 80 0.51±0.13 0.77±0.122) 87.4±14.51)标准水化治疗组 65 0.54±0.10 0.55±0.113) 73.3±14.13)强化阿托伐他汀组 55 0.53±0.09 0.59±0.103)4)79.5±14.33)4)F值 0.124 3.222 4.365 P值0.823 0.041 0.021

3 讨论

CIN的发生机制目前尚未完全明确，肾灌注减少、肾小管微栓塞、对比剂对肾小管直接毒性作用被认为是导致CIN的主要机制。CIN最主要的危险因素包括先前存在肾衰竭和糖尿病，其他主要危险因素有:有效容量损耗(如充血心功能不全、肝硬化、肾病综合征、脱水、低血压)或者内皮细胞功能损害(老年、动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病)、合用肾毒性制剂如NSAIDs、对比剂的类型及对比剂的剂量和其他如多发性骨髓瘤〔4～8〕。

目前预防CIN的措施包括水化治疗、减少对比剂用量、应用抗氧化剂乙酰半胱氨酸、透析等，迄今为止只有水化治疗是唯一被临床普遍接受的预防CIN的措施。PCI术前患者服用他汀类药物可以使CIN的发生减少90%〔9〕。有研究证实〔10〕，他汀类药物具有对内皮细胞的保护作用，减少氧化应激，可降低CIN发生风险。2010年公布的PLANETⅠ和PLANETⅡ研究分别在进展性肾病合并糖尿病和进展性肾病无糖尿病患者中对比了立普妥80 mg/d与瑞舒伐他汀10～40 mg/d对肾功能的影响。PLANETⅠ/Ⅱ试验提示，立普妥可有效改善蛋白尿，延缓肾功能恶化。2011年最新发表ARMYDA-CIN研究结果显示:PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险并显著缩短住院时间。

本研究可见强化阿托伐他汀在保护PCI术后肾脏损伤的疗效与标准水化治疗相似，冠心病患者PCI围术期给予大剂量阿托伐他汀是临床预防CIN的一种安全有效的方法。

1 Mchran R，Aymona ED，Nikolsky E，et al.A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(7):1393-9.

2 Rihal CS，Textor SC，Grill DE，et al.Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention〔J〕.Circu-lation，2002;105(19):2259-64.

3 Briguori C，Airoldi F，Morici N，et al.New Pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy〔J〕.Minerva Cardioa-ngiol，2005;53(1):49-58.

4 Liistm F，Falsini G，Bologneso L.The clinical burden of contrast media-induced nephropathy〔J〕.Ital Heart，2003;4(10):668-76.

5 Dangas G，Iakovou I，Nikolsky E，et al.Contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables〔J〕.American Journal of Cardiology，2005;95(1):13-9.

6 Habeb M，Agac MT，Aliyev F，et al.Contrast media-induced nephropathy:clinical burden and current attempts for prevention〔J〕.Anadolu Kardiyol Derg，2005;5(2):124-9.

7 Morcos SK.Prevention of contrast media nephrotoxicity-the story sofar〔J〕.Clin Radiol，2004;59:381-9.

8 Rich MW，Crecelius CA.Incidence，risk factors nd clinical course of acute renal insufficiency artery cardiac catheterization in patients 70 of age or older.A prospective study〔J〕.Arch Intern Med，1990;150(6):1237-42.

9 Chello M，Gofredo C，Patti G.Effects of atorvastatin on arterial endothelial function in coronary bypass surgery〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2005;28:805-10.

10 Attallah N，Yassine L，Musial J，et al.The potential role of statins in cont rast nephropathy〔J〕.Clin Nephrol，2004;62(4):273-8.