国产封堵器介入治疗老年房间隔缺损患者的临床随访

谢渡江 周陵 李小波 张幼祥 王蓉 陈绍良

房间隔缺损(ASD)是常见的先天性心脏病之一，约占先心病的10%～20%，主要见于幼儿及儿童。多数病人到了青春期后才出现症状，特别是＞35岁后病情发展迅速。由于其临床症状和体征不明显，部分患者甚至到老年期才得以发现。近10年来，随着Amplatzer封堵器的国产化以及ASD介入治疗的广泛开展，介入治疗已逐步成为ASD治疗的首选方法［1-3］。临床工作中≥60岁老年ASD患者并不少见，老年ASD患者往往有不同程度心功能损害、肺动脉高压及房性心律失常，传统外科手术的并发症发生率相对较高［1］。≥60岁的老年ASD患者介入治疗的安全性、手术成功率、近中期疗效如何，文献报道不多。本研究对国产封堵器介入治疗的患者予以临床随访，以评价其近中期临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院2007年1月至2011年12月使用国产Amplatzer封堵器介入治疗的老年ASD共47例，男11例，女36例，年龄60～79岁，平均(65.9±4.7)岁，体质量48～65 kg;其中25例有活动后心慌、胸闷、气短症状，无发绀;28例查体胸骨左缘2～3肋间可闻及2～3级收缩期杂音;17例心电图提示右心室肥厚，12例并发有完全或不完全性右束支传导阻滞，8例为持续性心房颤动。术前经临床、心电图、X线及经胸超声心动图(TTE)检查诊断为ASD继发孔型。

1.2 术前超声检查 应用Vivid 7型(GE公司)彩色多普勒超声诊断仪。探头频率2.5～3.5 MHz。TTE在主动脉根部短轴切面、心尖及胸骨旁四腔心切面、剑突下两房心及四腔心多个切面，测量ASD缺损最大直径、房间隔总长度及残余房间隔各硬缘长度［4］。

1.3 介入封堵过程 术中常规心电、血压、末梢血氧饱和度监测，1%利多卡因局部麻醉，行右股静脉穿刺后插入7F血管鞘，沿鞘管注入普通肝素全身肝素化(100 U/kg)，使用5F右心导管至上腔静脉、肺动脉内取血1 ml，再取右股动脉血1 ml，送血气分析，据血气分析结果计算Qp/Qs(肺循环血流量/体循环血流量)。5F右心导管至肺动脉内时记录肺动脉压。再将右心导管从右心房通过缺损口至左心房并至左上肺静脉远端，经导管送入0.035英吋260 cm长加硬导引钢丝固定至左上肺静脉建立轨道;经轨道送入10～14 F输送鞘管至左上肺静脉主干内(透视下左侧支气管影处)，将封堵器与操纵杆连接，经装置短鞘送入输送鞘管，反复肝素生理盐水冲净鞘管内空气。在X线透视下，将封堵器左心房侧铆头送至左上肺静脉主干内，固定操纵杆回撤输送鞘管并使左侧伞盘充分成型后，再同时回撤操纵杆和输送鞘管，左心房侧伞盘在回撤过程中靠向房间隔，此时可感知左侧伞盘贴上房间隔，张开右心房伞盘并向前轻轻推送，使右心房伞盘迎向左心房伞盘。然后TTE多切面扫查，并同时行推拉试验及抖动试验，检测封堵器固定情况，重点检查左、右伞盘之间有否房间隔组织，有否房间隔水平残余分流，了解封堵器与周边结构关系，是否对主动脉、二尖瓣、三尖瓣及上下腔静脉造成影响。在确定封堵器位置固定无移位，无残余分流或微量残余分流(TTE检查发现有左心房到右心房的过隔血流，宽度＜1 mm为微量残余分流)，不影响周边结构后，透视下旋转操纵杆完全释放封堵器。

1.4 封堵器选择及封堵结果 根据术前TTE测量的ASD缺损最大直径及缺损边缘软硬、残端长短情况选择封堵器，封堵器大小为缺损最大径加4～12 mm。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，患者随访资料采取自身前后对照，数据比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

测得ASD最大直径6～34 mm，平均(17.4±8.3)mm，中央型(周围边缘≥5 mm，18例)及边缘不足型(一侧边缘0～4 mm，29例);边缘不足型分为前缘(主动脉缘)不足型(27例)、后缘(主动脉对侧缘)不足型(2例)。据TTE测得的三尖瓣反流速度估测肺动脉收缩压(PASP)，轻度肺动脉高压20例(PASP 30～40 mmHg)，中度肺动脉高压15例(PASP 41～69 mm-Hg)，重度肺动脉高压3例(PASP≥70 mmHg)，均为伴三尖瓣重度反流、左向右分流为主，肺动脉压力与主动脉压力比≤0.8。

所选封堵器直径10～42 mm，平均(23.5±9.2)mm。所有病例均封堵成功，术中、术后无重要介入并发症发生。住院时间(5.2±0.8)d。术后常规服用肠溶阿司匹林100 mg/d，封堵器直径≥30 mm的患者酌情加用波立维75 mg/d，合并“阵发性或持续性心房颤动”的患者需服用华法林，服用＞6月后停用［5］。

所有患者均于术后1月、3月、6月及1年、2年、3年、4年、5年采用门诊随访复查TTE、ECG、X线胸片(出院前留取患者手机号码及固定电话号码，并发放留有预约TTE检查电话及手术医师电话的随访单)，所有患者均完成随访，随访时间6月至5年。随访X线胸片显示肺血较术前减少，心胸比率不同程度缩小。术后1月、3月、6月(全组47例)TTE即显示右房内径(RAD)、右室内径(RVD)、PASP较封堵前明显缩小(P＜0.05);术后1年(38例)、术后2年(27例)、术后3年(18例)、术后4年(8例)、术后5年(2例)TTE随访显示RAD及 RVD、PASP又进一步缩小(P＜0.01)。所有患者随访期内均健康生存，无封堵器介入治疗相关的近中期严重并发症，无因ASD而再次接受治疗者(表1)。

表1 ASD封堵术后TTE指标临床随访结果±s)

表1 ASD封堵术后TTE指标临床随访结果±s)

注:与术前比较，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

时间 RAD(mm) RVD(mm) PASP(mmHg)51.3±7.6 33.8±4.9 48.8±17.2术后1月 50.6±6.4* 32.2±4.8* 47.3±14.5*术后3月 50.2±6.8* 31.6±5.4* 46.4±13.6*术后6月 49.9±5.6* 31.1±4.9* 45.6±10.9*术后1年 46.9±6.7＊＊ 28.6±5.6＊＊ 40.9±8.8＊＊术后2年 45.6±7.1＊＊ 27.9±4.8＊＊ 35.8±10.2＊＊术后3年 44.9±5.5＊＊ 26.4±5.3＊＊ 32.4±10.6＊＊术后4年 43.6±6.1＊＊ 25.2±6.6＊＊ 30.6±9.7＊＊术后5年 40.2±5.7＊＊ 24.9±5.5＊＊ 28.2±10.1术前＊＊

3 讨论

自Amplatzer ASD封堵器国产化以来，ASD封堵术在临床得到广泛推广，经验已十分成熟，国内能够开展此项技术的单位以及介入治疗成功病例数逐年增多，特别是2009年以后我国“常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识”将ASD介入治疗逐渐规范化，ASD介入治疗已成为一项高成熟度、高成功率、低并发症的技术［2-3，5］。介入治疗ASD的最佳年龄在学龄前(3～6岁)，由于大多数ASD儿童无症状，也不影响活动、智力以及生长、发育，多数患儿到了成年后才发现或引起重视，尤其广大农村地区，因而，在临床工作中≥60岁的老年ASD患者并不少见。老年ASD患者病程长，往往合并不同程度的心功能损害、肺动脉高压及房性心律失常，介入治疗难度相对大，并发症发生率相对高，故充分的术前准备、规范的技术操作及围手术期的密切观察尤为重要。术前仔细、反复超声检查，充分了解ASD的大小、左房横径、房间隔残缘的长度、软硬情况和周围组织毗邻关系及房间隔总长度，正确的手术策略及准确选择合适的封堵器是保证手术成功的关键，足够边缘的中央型ASD是封堵治疗的最佳适应证。封堵器的选择情况较为复杂，根据我们的经验，对于边缘较硬、残缘足够的中央型ASD，如各切面测得的最大直径大小类似、相差0～2 mm，即ASD呈类圆形，封堵器的直径可选择为缺损最大径加4～6 mm;如有一侧或两侧边缘较软且摆动明显，选择加6～10 mm。如各切面测得的最大径相差4～10 mm，ASD呈类椭圆形，硬缘选择最大径加2～4 mm;有软边且摆动，则选择加4～8 mm。对于边缘不足型的ASD，如为前缘(主动脉缘)不足型，硬缘、类圆形，选择加6～8 mm，软缘、类圆形，选择加8～12 mm;硬缘、类椭圆形，选择加6～8 mm;软缘、类椭圆形，选择加6～10 mm。如为后缘(主动脉对侧缘)不足型、房顶缘不足型、二尖瓣缘不足型以及上下腔静脉残缘不足型ASD，需要相当的经验去判断不足的残缘的软硬情况，选择合适的封堵器较为复杂、困难，常需TTE仔细判断残端情况，且需掌握相当的手术技巧，是否行封堵手术需慎重，如无经验的单位，成功率低，并发症多，不建议行封堵治疗，首选外科手术［6-7］。我院1998年成功封堵首例ASD患者，自2007年开始坚持密切、规范的随访工作。随访的47例老年患者均使用国产Amplatzer封堵器介入治疗成功，技术成功率为100%，术后即刻封堵率为98.2%，6月后完全封堵率为99.8%，术后1年完全封堵率为100%，围手术期无急性心包填塞、缓慢型心律失常、急性心功能衰竭、封堵器脱落、血栓或空气栓塞等致命性并发症，随访中也未发现封堵器脱落、移位及栓塞、主动脉心房瘘等中远期严重并发症，优于文献报道的结果［8-11］。头痛(3/47，6.4%)、房性心律失常(8/47，17.0%)、心前区不适(4/47，8.5%)等发生率与文献报道相似［10，12-14］，但均无需外科手术治疗。封堵术后患者的血流动力学改变发生逆转，左向右分流消失，右心容量负荷减小，右房和右室逐渐缩小，右心几何构型发生改变，右室高动力循环状态减轻，肺动脉压力逐渐降低，心功能改善，临床效果显著，能达到与外科手术治疗同样的效果［9-10，15-16］。本研究表明，严格掌握手术适应证，具备丰富的手术经验及技巧，国产Amplatzer封堵器介入治疗≥60岁的老年ASD患者，具有操作简单、创伤及风险小、安全可靠、技术成功率高、住院时间短等优点，且近中期疗效明确，并发症少。

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