老年心力衰竭合并心房颤动的临床特点及预后

尹巧香 王恒 罗慧兰

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)患者合并持续性心房颤动(atrial fibrillation，AF)十分常见，特别是在老年人当中。欧洲心力衰竭调查表明，心力衰竭患者中AF患病率为42%，随着全球老年人口增加，2种疾病共存将呈增长态势［1］。2种疾病单独存在对患者生命已构成威胁，当共同存在时病死率更高，给有限的医疗保障系统带来沉重负担。美国流行病学研究表明，AF患病率随年龄增加，＜50岁的患病率为0.1%，而＞80岁则＞10%。推测至2050年，AF患者将增至560万，而且＞80岁的人群占＞50%［2］。然而，目前国内关于老年CHF合并持续性AF的研究却很少见。本项研究目的旨在探讨老年CHF住院患者合并持续性AF的临床特点，及持续性AF对老年CHF住院患者30 d在院病死率的影响，为老年CHF的综合防治提供必要的依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2006年6月30日至2011年6月30日在中国人民解放军空军总医院和解放军总医院住院的诊断为CHF的老年患者625例(男374例，女251例)，年龄60～98岁，平均(71.0±13.4)岁。将患者分为2组:AF组，即AF(＋)组，220例，其中男136例，女84例，平均年龄(72.6±11.6)岁;非AF组，即AF(-)组，405例，其中男238例，女167例，平均年龄(70.1±14.2)岁。

1.2 研究方法 详细记录患者的人口统计学资料、心衰的症状、体征、病因、诱因与伴发疾病、检验检查(生化、心电图、胸片、超声心动图)、治疗及预后。本项研究疾病定义均依据国际疾病分类标准(ICD-9-CM)。持续性AF的诊断依据为明确的AF病史、住院期间标准的12导联心电图、或是24 h动态心电图。心功能分级采用美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准。比较2组间基本临床资料及住院天数、病因、症状、体征、辅助检查、治疗及预后等，了解持续性AF在老年CHF住院患者中的患病率、30 d在院病死率和药物治疗情况，及其对老年CHF住院患者预后的影响。1.3 统计分析 所有数据均经SPSS 17.0统计软件进行统计分析。年龄、住院时间等正态分布计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。性别、病因等率的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在625例老年CHF住院患者中，合并AF患者220例(35.2%)。见表 1。与 AF(-)组比较，AF(＋)组年龄明显增大［(72.6±11.6)比(70.1±14.2)，P＜0.01］，2组在性别、住院天数、体质量指数(BMI)方面无显著差异。病因方面，AF(＋)组最常见病因是瓣膜性心脏病(P＜0.01)、高血压(P=0.012)和甲状腺功能亢进(P＜0.01);而AF(-)组最常见病因是冠心病(P＜0.05)。重要生命体征方面，2组在血压、心率方面无显著差异。见表1。

表1 CHF住院患者合并AF基础临床资料

2.2 2组在检验、超声检查、药物治疗方面的比较检验方面，2组的血红蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、B型尿利钠肽(BNP)无显著性差异。但在超声检查方面，AF(＋)组的左室舒张末容积、左室收缩末容积均低于AF(-)组(P均＜0.01)，左室射血分数却显著高于AF(-)组(P＜0.01)。见表2。

药物治疗方面，AF(＋)和AF(-)组血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂药物的用量无显著差异，2组用量均未＞40%。AF(＋)组地高辛(P＜0.01)、华法林(P＜0.01)、胺碘酮(P＜0.05)的用量显著高于AF(-)组，而阿司匹林的用量(P＜0.01)却显著低于AF(-)组。见表2。

2组的在院30 d病死率分别为7.2%和5.1%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 CHF住院患者合并AF的检验检查、治疗及预后

3 讨论

本项研究表明，在老年CHF住院患者中，持续性AF的患病率大约为35.2%。由于本项研究AF的诊断依据为明确的AF病史、住院期间标准的12导联心电图、或是24 h动态心电图，对于阵发性AF而未监测到的那部分病人未能纳入研究，实际上低估了AF的发病率。本项研究与国内另一项研究接近，该项研究CHF合并AF的发病率大约为31.4% ～52.2%(按性别、年龄分组)［3］，也与国外的一些研究基本一致［1-2，4-5］。本项研究表明，老年 CHF 合并 AF 患者病因以瓣膜性心脏病、高血压及甲状腺功能亢进为主，与国内一项研究相吻合［6］。病因与大多数西方国家以缺血性心脏病、高血压为主要病因不同［1-2，5］，众所周知，我国是风湿性心脏病高发国家，故AF以瓣膜性心脏病为最常见病因。我国流行病学调查表明，住院CHF患者的主要病因中风湿性心瓣膜病所占比例下降了近半数，由1980年段的34.4% 降低到2000年段的18.6%，而冠心病加上高血压发病率逐渐升高［4］。与大多数研究一致，本项研究表明，AF的患病率与年龄相关，但性别间并无统计学差异，与国内另一项研究以女性为主的结论不一致［3］，这可能与研究的特定人群、样本量大小有关。本项研究表明，合并AF患者超声心动检查左室舒张末容积、左室收缩末容积更低，然而左室射血分数却更高。欧洲的研究同样表明，CHF合并AF的左室射血分数大多＞40%，甚至超过正常(50%)［5］。同为亚洲国家的日本的一项前瞻性研究也得到了同样的结果［7］。

AF治疗指南指出，ACEI类药物或ARB药物可减少AF的患病率和病死率，因而作为药物治疗的一线推荐药物甚至是预防用药［8］，然而本项研究中，2种药物的应用均 ＜40%，与 AF(-)组比较，AF(＋)组ACEI类药物或ARB药物的应用甚至低于AF(-)组，推测可能与研究人群年龄偏大，肾功能不全人数相对增多有关。指南同时指出，AF的首要治疗原则是心室率控制或节律控制，以减少血栓的发生。然而，本项研究显示，在AF患者中，抗心律失常药物的应用胺碘酮仅占17.8%，其他药物占10.6%，加起来不足30%。可能与医生担心抗心律失常药物的致心律失常作用，或是胺碘酮的不良反应有关。地高辛的应用相对普及，在老年CHF合并AF中，地高辛既可减慢心率，又可减轻心衰症状，减少因CHF再住院率，且不影响CHF病死率，因而成为老年CHF合并AF的首选［9］。最新研究表明，AF治疗过程中，不管是节律控制或是心室率控制，优先考虑的都是充足的抗凝治疗，并将华法林抗凝治疗作为AF治疗的基石，以减少血栓栓塞的发生［10］。本项研究中华法林的应用为27%，仍相对不足。阿司匹林的应用低于AF(-)组，推测原因为AF(＋)组患者应用华法林后而停用了阿司匹林，因二者合用，出血的风险将增加。

与AF(-)组比较，AF(＋)组在院30 d病死率差异无统计学意义，可能与样本量不够大有关。在一些心力衰竭的研究中，AF是心力衰竭最常见诱因，且是心力衰竭的独立预后危险因子。通常认为，合并AF的病死率是正常窦性节律的2倍［11］。

这2种心血管疾病相互影响的机制已部分阐明，神经内分泌系统被激活，心室重构、心脏扩大是共同的病理生理机制。AF影响心脏的血流动力学，心室率增快，心房收缩不同步，增加心房平均舒张压，降低了心脏指数。

我们应加强CHF合并AF的管理，以CHF、AF治疗指南为基石，加大对有充分循证医学证据药物的应用力度，以提高患者预后［12］。

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