产前系统超声漏诊先天性心脏病16例分析

刘 春

（柳州市妇幼保健院超声科，广西 柳州 545001）

先天性心脏病是严重危害人类健康的一种先天性疾病，是一种严重影响围生儿和儿童健康的先天性疾病，因此进行胎儿期产前系统超声检查，能使临床对其作出及时处理，对优生优育、减少出生缺陷以及家庭的和睦稳定有重要作用。但产前系统超声检查不能诊断所有的先天性心脏病，本文对柳州市妇幼保健院2008年1月至2012年6月产前系统超声漏诊的16例先天性心脏病患儿的超声表现进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例均于18～24孕周来本院对胎儿行系统超声检查，未发现心脏异常，生后行心脏超声心动图证实为先天性心脏病。该组病例生后婴儿进行首次心脏超声心动图的时间为1～3月龄。

1.2 仪器设备

GE VOLUSON 730 Expert彩色多普勒超声诊断系统，探头频率 3.5～5.0 MHz，PHILIPHS IE33 彩色多普勒超声诊断系统，探头频率2.0～8.0 MHz，配工作站，适度调节彩色多普勒。

1.3 检查方法

产前系统超声检查，孕妇取仰卧位，经腹扫查。确定胎儿的方位，测量胎儿生长指标，扫查胎儿的头颅、颜面部、脊柱、心脏、胃泡、肝脏、肾脏、膀胱、胸腹壁、四肢以及脐带、胎盘、羊水。对胎儿的心脏扫查，在确定主动脉、下腔静脉与脊柱关系，确定心房是否正位后，取四腔心切面、左室流出道切面，右室流出道切面，三血管切面，上下腔静脉切面，主动脉弓切面，动脉导管弓切面，彩色多普勒血流显示观察两房室瓣血流，左室流出道血流，右室流出道血流，主动脉弓血流，动脉导管弓血流。生后小儿心脏超声心动图按分段诊断法，依次顺序确定心房是否正位，心房有无缺损，心室是否正位，心室有无缺损，房室连接是否一致，心室大动脉连接是否一致，两大动脉的排列关系，主动脉弓方位。

1.4 超声检查结果

16例产前系统超声检查均未发现胎儿心脏异常。生后小儿心脏超声心动图检查：室间隔缺损12例，四腔心切面可见室间隔回声失落，心室水平可见双向分流（图1），均为活产婴儿，在随访中，4例自然闭合；部分型房室间隔缺损1例，室间隔缺损小，心室分流少，四腔心切面房间隔下端回声失落，室间隔上端回声失落，心室水平双向分流（图2）；完全性大动脉转位1例，RST位胎儿，主动脉发自右心室，肺动脉发自左心室（图3），生后1周行手术治疗，术后肺动脉出现残余梗阻；肺动脉瓣狭窄1例，肺动脉瓣回声增强，开放受限，前向流速增快，伴有三尖瓣中-重度反流（图4）；肺动脉瓣闭锁1例，肺动脉瓣回声增强，也可无明显变化，未见明显瓣开放运动，未见过瓣血流，肺动脉内血流与主动脉内血流呈相同颜色，为动脉导管弓供血，伴有三尖瓣中-重度反流（图 5）。

2 讨论

图1 室间隔缺损超声表现

图2 房室间隔缺损超声表现

图3 完全性大动脉转位超声表现

图4 肺动脉瓣狭窄超声表现

图5 肺动脉瓣闭锁超声表现

产前超声检查是一项无创、简便、易行、可重复性高的检查方法，随着现代科学技术的快速发展，当前超声仪器的显示率更高，检查者水平日益提高，能够诊断绝大部分的胎儿结构异常。超声是减少先天性心脏畸形出生率的极为重要的手段，是产前唯一有价值和可靠的无创性诊断技术[1]。但由于胎儿在宫内的位置不固定，使得超声检查时探头的位置、扫查的角度和方向因人而异。因此，胎儿心脏超声检查是有标准平面要求，但没有固定的手法限制。所以心脏超声检查的手法以能清晰显示出诊断所需的标准平面为准[2]。

2.1 胎儿室间隔缺损漏诊分析

12例漏诊的室间隔缺损，室间隔缺损大小都在5 mm以下，18～20孕周胎儿，甚至更大胎龄的胎儿，缺损小于5 mm时无法显示缺损，因室间隔膜部本就是薄弱区，表现为室间隔上端回声失落。小孕周胎儿，心室两侧压力平衡，CDFI无法显示分流血流。胎儿随孕龄，两侧心室压力出现差异，才能明显显示心室水平的分流。

2.2 胎儿房室间隔缺损漏诊分析

1例漏诊的房室间隔缺损，因室间隔缺损小，缺损无法显示，心室分流也无法显示，由于四腔心在某些角度方向上的的完整性，造成漏诊。

2.3 胎儿完全性大动脉转位漏诊分析

完全性大动脉转位主动脉多位于肺动脉的右前，也可位于肺动脉的正前方或稍偏左侧，伴或不伴室间隔缺损。本组漏诊的1例大动脉转位，由于进行检查时胎儿左、右心室流出道切面有重叠，肋骨声影的影响，将两动脉的关系判断为正常。

2.4 胎儿肺动脉瓣狭窄漏诊分析

1例漏诊的肺动脉瓣狭窄，当时发现三尖瓣有中度反流，肺动脉总干及分支发育好，肺动脉过瓣血流显示好，无高速前向血流显示，未见肺动脉瓣有反流显示。所以肺动脉总干及分支发育好，而胎儿时期又无法显示高速血流的情况下，诊断单纯的胎儿肺动脉瓣狭窄较困难。

2.5 胎儿肺动脉瓣闭锁漏诊分析

1例漏诊的肺动脉瓣闭锁，该例肺动脉总干及分支发育好，小孕周时对血流显示欠佳，故诊断肺动脉瓣闭锁，肺动脉的血流显像是很重要的。

漏诊胎儿先天性心脏病除以上原因，还存在其他一些因素。1）胎儿心脏检查时的伪像，最常见的是侧壁回声失落现象，尤其是在判断房间隔和室间隔缺损时更容易发生。这就需要操作者通过不同角度、不同平面观察，最大程度减少伪像对超声诊断的影响。2）胎儿体位不好，使心脏切面无法显示，影响诊断。出现这种情况时，可让孕妇适当翻转身体或走动，通过胎儿体位的变动，以期获得诊断所需的切面。3）羊水过少。这时胎体无法转动，不能取得诊断切面，可让孕妇补水1周后再进行检查。4）孕妇肚皮脂肪层厚或胎龄小，心脏显示不清晰，应等待胎龄再大些至23～24孕周再进行检查。5）胎儿心脏正位于孕母肚脐处，由于声影影响，心脏两血管切面显示不清。这时一定要使胎儿体位旋转避开肚脐声影，观察心脏，减少漏诊。6）只扫查二维切面是不够的，进行胎儿心脏扫查一定要运用彩色血流显像。7）基层医院工作量大，扫查过快，易漏诊。更需要操作者耐心、细心，不断提高技术水平。8）操作者操作技术不熟练，只扫查横位四腔心切面，或四腔心切面心尖朝下，未扫查心尖朝上的心尖四腔心切面，造成漏诊。操作者应熟练掌握心脏结构，规范操作，扫查要多角度、多方位，不光只看横位四腔心，如取不到心尖朝上的心尖四腔心切面，须让孕妇适当散步，以便胎儿旋转体位，观察到心尖朝上的心尖四腔心切面。9）孕妇整个孕期，仅行1次超声检查，此后再未进行超声检查，失去可以检出先天性心脏病的机会。需要强调的是，规范的孕期超声检查是很重要的，特别是18～24孕周（最佳23～24孕周）的系统超声检查能够诊断出绝大部分先天性心脏病，可以给孕妇一个充足的时间进行选择。尽管客观的漏诊原因无法改变，但是可以通过改变主观因素减少漏诊，提高诊断率。比如通过让孕妇进行活动，改变胎儿体位，提高诊断技术水平，在30～32孕周再增加胎儿心脏超声心动图检查，增加检出率，减少漏诊。以期达到优生优育，减少出生缺陷的目的。

[1] 吴玮，陈辉，郭桦，等.超声在胎儿心脏筛查中的应用及影响因素分析 [J].影像诊断与介入放射学，2009，18（5）：246-248.

[2] 常才.产前超声诊断胎儿心脏畸形的技术与经验[J].实用妇产科杂志，2006，22（3）：142-143.