64排螺旋CT 血管成像技术对血液透析患者上肢动静脉内瘘血管的评价

陈 涛，向海鸿，欧阳建龙，周宇元，胡奇林

（九江学院附属医院放射科，江西 九江 332000）

健康通畅的体内动静脉内瘘血管是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件。内瘘血管在长期透析治疗中经过反复穿刺、压迫等局部损伤，极易产生血管狭窄、血栓形成、血管瘤样扩张等并发症[1]，导致动静脉内瘘功能不全。64排螺旋CT血管成像技术 （computed tomographic angiography，CTA）以相对无创伤、成像迅速、清晰度高的优势，目前已广泛应用于脑部、胸腹部及下肢的血管疾病的检查中[2-3]。本研究应用CTA对41例功能不全的内瘘血管进行血管成像监测，探讨其对内瘘血管评价的准确性及实用性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年11月至2011年12月，在九江学院附属医院肾内科行维持性血液透析的慢性肾功能衰患者41例，男23例，女18例，年龄12～71岁，平均（51±2）岁。均为前臂标准桡动脉-头静脉内瘘，所有内瘘血管均使用0～7年。

1.2 检查方法

1.2.1 CT扫描条件与图像重建

全部患者均使用美国GE lightspeed VCT 64排螺旋CT CTA检查。

1）对碘过敏阴性患者检查前在健侧上肢肘正中静脉植入留置针。被检上肢手掌向上，伸直紧贴身旁，仰卧位，脚先进，将造影剂双筒高压器连接留置针，先做胸腹部正位定位图像。2）确定扫描范围。上缘覆盖全部锁骨、动静脉，下至腕关节。3）原始数据采集。采用触发扫描，在T12-L1椎间隙水平测量腹主动脉血管造影剂的峰值时间，触发螺旋增强扫描；扫描参数：层厚1.25 mm，电流350 mA，电压120 kV。

1.2.2 造影剂注射方法

执行低剂量及保证实际效果的原则，使用欧乃派克370（Omnipsque 370）及双筒注射器，经肘静脉首先以 5 mL·s-1（依体质量约±1 mL）的速度注射15 mL，测量个体循环时间；然后以 5 mL·s-1（依体质量约±1 mL）的速度注射90 mL造影剂，紧接着以5 mL·s-1的速度注射生理盐水30 mL。

1.2.3 图像重建方式及分析

将原始图像传输至GE AW4.5工作站，用容积再现技术（VR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）重组三维图像。由5名CT血管造影诊断技术经验丰富的CT室医生进行图像分析，评价VR、MIP和CPR图像，对病变部位采用360°任意角度进行旋转，全方位观察内瘘血管情况。观察部位包括流入动脉、吻合口和流出静脉。狭窄程度：测量狭窄血管的内径与相邻正常血管内径的比值来判断狭窄的程度，较正常血管内径＜50%为轻度狭窄，≥50%～≤70%为中度狭窄，＞75%为重度狭窄[4]。

2 结果

41例患者经64排螺旋CT扫描及血管三维重组均获得成功，能清楚地显示上肢动静脉内瘘血管及血管造瘘的部位，狭窄程度、部位及范围，无并发症发生。其中34例患者功能不全的造瘘血管CTA表现：1）单纯流出静脉狭窄18例，吻合口近端静脉重度狭窄，其中15例吻合口近端静脉重度狭窄，狭窄远端静脉呈瘤样扩张，流出静脉近端呈串珠状狭窄（图1A）；3例流出静脉近段呈串珠样狭窄和线样重度狭窄交替出现，长度约50 mm（封三图1B）。2）吻合口+流出静脉狭窄6例，吻合口及流出静脉近端呈线性重度狭窄，远端呈瘤样扩张（封三图1C）。3）流入动脉+吻合口+流出静脉呈线性狭窄3例，病变血管长度最长达100 mm，狭窄程度为重度（封三图1D）。4）吻合口狭窄4例，其中吻合口狭窄、流出静脉近端呈瘤样扩张3例。5）流入动脉狭窄3例，其中距吻合口约3 cm处桡动脉重度狭窄1例，锁骨下动脉狭窄2例 （锁骨下动脉近端重度狭窄1例）。7例为正常表现。

对于34例因内瘘血管狭窄导致内瘘功能不全、狭窄在75%以上的患者（透析治疗过程中血流量＜200 mL·min-1），术前根据上肢CTA图像标注的狭窄位置及动静脉血管走行，术中切除狭窄血管，重新建立动静脉内瘘，使内瘘血管功能恢复正常。透析治疗中血流量均达250 mL·min-1以上，近期效果满意。

3 讨论

当前常规动脉造影是评价血管最可靠的方法，但大部分患者很难接受这种有创且昂贵的检查。因此，寻找一种无创低廉的方法来评估造瘘血管是很有必要的。目前，64排螺旋CT CTA技术是最适合的无创检查手段，其主要工作原理是在外周静脉高速注入对比剂，经时间延迟至靶血管内，使对比剂充盈达高峰期，采用螺旋扫描对感兴趣区进行快速连续的容积数据采集，然后将所采集的原始数据传输至工作站，对原始图像进行VR、MIP、CPR等的后期处理，重组出二维和三维血管图像。由于64排螺旋CT的大范围与薄层扫描的兼顾统一，有很高的空间分辨率，AW4.5工作站后处理功能，能够提供高质量的三维血管图像，不仅可以显示感兴趣区血管的解剖结构，而且能对血管进行任意角度分析，了解血管壁的内外细微结构。本研究结果表明：1）自体动静脉内瘘是将动脉与邻近的表浅静脉人工建立一条通路，将动脉血引入静脉，这种循环通路具有动脉效果，适合于CTA检查，能显示出流入动脉-吻合口-流出静脉血管图像，只要内瘘流量不是很小，就可以获得很好的流入动脉-吻合口-流出静脉血管显影效果。2）CTA检查中VR技术可以直观显示造瘘术后上肢动脉-动静脉瘘管-静脉血管任意角度的立体结构，可以对血管腔狭窄部位进行360°旋转，从不同角度对血管腔狭窄情况范围进行定量评价，MIP、CPR技术能显示血管腔内外的情况[5-6]。 3）CTA 技术需要碘剂作为对比剂，因此对含碘造影剂有过敏反应的患者慎用，检查前须做碘过敏实验。

综上所述，64排螺旋CT CTA检查能获得血液透析患者上肢动静脉内瘘血管清晰、直观、完整的血管走形图像，能对内瘘血管狭窄的部位、狭窄程度和范围做出准确判断，为临床医生透析前对血管的评估并进一步干预提供有价值的帮助。

[1] 于青,张郁苒,池琦,等.维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因探讨及预防[J].中国血液净化，2009，8（6）：301-304.

[2] 王陪军，萧毅，左长京.螺旋CT血管成像的原理及临床应用[M]//景在平.血管腔内治疗学.北京：人民卫生出版社,2002:95-126.

[3] Linn J,Ertl Wagner B,Seelos K C,et al.Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses[J].Am J Neuroradiol，2007,28（5）:946-952.

[4] 毛志国，叶朝阳，戎殳,等.多层螺旋CT血管成像评估透析患者血管通路[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14（3）：240-244.

[5] 王玉柱，左力，刘文虎,等.血液净化通路[M].北京：人民卫生出版社,2008:80-81.

[6] 丰玲，张莉，张东亮,等.CT血管成像在血液透析患者血管通路维护中的应用[J].临床荟萃,2009,24（24）：2141-2143.