综合护理干预在颌骨骨折微型钛板坚固内固定术中的应用效果

丘培愈，谭繁胜，杨帮梅，欧慧兰

（乐昌市人民医院口腔颌面外科，广东 乐昌 512200）

随着社会经济发展，各种外伤（特别是交通事故）导致的口腔颌面部外伤颌骨骨折的患者逐年增多，由此导致患者的颜面畸形和功能障碍，对此病的经典治疗方法是颌骨骨折开放整复+钛板坚固内固定+颌间牵引术［1］。2008年1月至2010年12月乐昌市人民医院口腔颌面外科采用微型钛板坚固内固定术治疗颌骨骨折患者120例，患者术后咬合关系、外观均恢复良好。本研究对120例患者分别采用常规护理与综合护理干预，并对2种护理方法的效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

120例因各种原因致颌骨骨折须行坚固内固定术患者中，男86例，女 34例，年龄14～68岁，平均41岁。其中交通事故伤65例,斗殴伤26例，跌伤13例，其他伤16例；上颌骨骨折28例，下颌骨骨折82例，上下颌联合骨折10例，其中并发颅脑损伤12例。急诊入院并实行急救措施的38例，在其他科室治疗后转入择期手术的82例。新鲜骨折112例，陈旧性骨折8例。

患者术前均行影像学检查（口腔曲面断层片，颌骨螺旋CT三维重建片）以明确诊断，根据患者病情及要求采用局部麻醉或经鼻插管全身麻醉下行颌骨骨折切开复位微型钛板内固定术，开放性骨折行口外切口，闭合性骨折进行口内进路，术后行颌间牵引1～2周。

将120例患者按随机数字表法分为对照组58例与观察组62例，2组患者年龄、手术方式、治疗方案等比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

2组患者的临床护理均由同一组经培训的护理人员操作，对照组患者给予常规一般护理，观察组患者在常规护理基础上对患者进行心理护理、健康教育和口腔护理等综合护理干预。

1.2.1 急性期的护理

颌骨骨折的患者常伴有颅脑及全身其他部位的损伤，病情严重者，会因为严重颅脑损伤而导致死亡。急性期治疗的关键是抢救生命，包扎伤口，暂时固定骨折，减少出血，减轻疼痛［2］。具体措施是:1）迅速建立静脉通道，补充水和电解质，预防休克发生；2）密切监测体温、脉搏、呼吸、血压。注意有无颅脑损伤的表现，如瞳孔改变、神志变化、脑脊液耳漏、鼻漏等，如有上述异常，要立即通知医生和联系神经外科医生会诊；3）因下颌骨骨折及上颌骨骨折横断骨折下坠移位影响呼吸者，应设法将移位的组织和骨块临时复位，对于吸入性窒息，应立即配合医生进行气管切开术；4）注意观察有无重要脏器伤和伤口的活动性出血情况［3］。

1.2.2 术前护理

1）术前心理护理:口腔颌面部创伤致颌骨骨折患者的心理压力特别大，应针对患者的心理特点，加强心理护理，向患者详细介绍颌骨骨折内固定术的原理、手术方法，术后可能出现的症状和不适，说明手术的科学性、先进性、优越性；介绍以往同类患者手术成功的病例，增强患者的治疗信心，消除其顾虑。使患者以良好的心理状态和轻松愉快的心情积极配合手术治疗。

2）术前准备:及时协助患者做好术前各项常规检查。如:血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、X光检查等。做好术区皮肤准备和口腔护理。各种手术材料、器械术前灭菌备用。

1.2.3 术后护理

1）全身麻醉患者备好麻醉床、氧气、吸引器等。全身麻醉术后患者要有专人守护，保持呼吸道的通畅，观察口腔内有无出血及渗血情况，如有应及时吸出，防止堵塞呼吸道。

2）做好口腔护理、保持口腔清洁、防止伤口感染、促进伤口愈合。每日用口腔宝含漱液含漱；患者因张口受限（或颌间牵引固定）不能自行漱口，口腔护理采用一次性注射器（针头折弯）应用3%过氧化氢、生理盐水、甲硝唑溶液交替冲洗伤口，外搽碘甘油。

3）手术期应指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。一般为蛋白质1 g·kg-1·d-1，热量 167～251 J·kg-1·d-1。本组患者均给予均浆膳食，其主要成分为奶粉、米粉、猪肝、精瘦肉、鸡蛋、红糖、蔬菜、植物油及小米等，打碎后供患者食用。对口腔内有创面的患者，为减轻创口出血，可先进食冷流质，待伤口渗血减少后再食用均浆膳食。为减轻进食时的疼痛，可用0.5%的利多卡因稀释后含漱。对做颌内固定不能张口的患者，可将一段软塑料管自缺牙间隙或磨牙后区置入，吸入流质，病情严重的患者可鼻饲流质，每日多餐，每次200～400 mL。如病情需要，可行静脉营养治疗。

4）鼓励患者早期下床活动，以改善全身和局部血液循环，促进伤口早日愈合。并嘱患者进行早期功能锻炼，颌骨骨折患者颌内固定通常为2～4周，4周后应逐渐开始作张口运动训练，张口度达到3横指为宜。避免引起颞颌关节强直、张口困难及骨质疏松。出院时应向患者及家属说明出院后的注意事项，不能吃坚硬食物，以免重复骨折。

1.3 评价指标

1）比较2组患者手术时间及术后镇痛剂使用率；根据2组患者术后影像学检查颌骨骨折解剖复位、咬合关系恢复情况进行综合评价。

2）护理满意度调查:采用本院目前常规使用的“出院患者满意度调查表”，分为非常满意、满意、一般满意和不满意。在出院前进行问卷调查，共发放调查表120份，收回有效120份，回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2组各观察指标比较见表1。

表1 2组各指标比较

3 讨论

颌骨骨折是口腔颌面外科的常见病,具有一般骨折的共性，由于颌骨解剖结构和生理功能的特点，颌骨骨折常并发牙外伤和软组织损伤。创口与口腔相通，而口腔内滋生着大量病原微生物［2］；颌间牵引固定术后，患者不能张口运动，口腔自洁作用差，加之吞咽困难，口内分泌物不能及时清除，易导致口腔发臭，影响食欲及消化功能，导致机体抵抗力下降，影响骨折的愈合，甚至由于感染导致腮腺炎、中耳炎等并发症的发生。因此做好口腔护理对预防口腔感染，促进骨折愈合相当重要。由于牙间隙以及牙弓夹板与齿龈间的食物残渣，软垢的清除存在明显的缺陷，患者出现牙龈炎症、口臭的比例较高。本研究观察组病例采用了改进的口腔护理方法，减少了患者因口腔感染而延误伤口愈合情况的发生。

颌骨骨折患者多由瞬间突发意外事故所致，毫无思想准备，失去心理应对能力，极易表现出过度惶恐、惊愕，对突如其来的打击无所适从［4］。很多患者入院后存在忧虑、恐惧、适应病房环境相对差，出现对治疗的悲观，表现为意志消沉、精神忧郁、易伤感、情绪极端低落，成为影响疾病转归的重要因素，因而身心同治具有重要意义。因此，医护人员应针对患者的心理特点，适时心理疏导，能有效消除患者的思想顾虑，积极配合手术治疗。

颌骨骨折后可导致颌面部肿胀、疼痛、张口疼痛、咬合关系紊乱、进食方式和食物结构都受到了限制。影响患者营养物质的摄入，导致体质量和营养相关指标的下降。营养的饮食和进食方法，可改善患者的营养状况，提高机体免疫功能和整体机能，减少并发症，促进疾病痊愈［5］。对颌骨骨折患者进行及时有效的急救措施，做好口腔护理，预防伤口感染，营养支持都是治疗成功的关键［6］。在治疗护理颌骨骨折患者时，应注意加强心理护理，病情观察，做好基础护理、饮食护理、健康教育，使患者愿意积极配合治疗护理。

由于较多的老年人并存有全身系统性疾病，重要器官的功能发生退行性改变，脏器的储备能力和代偿能力减退，机体免疫力低下，这些都增加了老年人颌面部损伤治疗的复杂性和危险性。术前评估发现有较高手术风险时，在手术时除了考虑恢复伤者的外形和功能外，应选择简单的手术和麻醉方法（如局部麻醉下的颌间结扎牵引术），不要过分追求完美，而尽可能减少手术创伤，缩短手术时间，必要时可选择保守治疗。对老年人围手术期的管理和护理与手术的成功与否有着密切联系，要注重整个围手术期的风险，对心肺等重要脏器功能差的患者应加强术中和术后的监护或选择保守治疗。对高风险患者先请内科、麻醉科和其他相关科室会诊，如高血压患者将血压控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，糖尿病患者将血糖控制在＜10 mmol·L-1，慢性支气管炎患者应用抗生素及雾化吸入。老年人的体质弱，对麻醉药物耐受差，术后恢复慢，易诱发心脑血管疾病。尽量减少手术中的创伤和出血，缩短手术时间,加强术中、术后的监护和管理，老年患者在条件允许时，尽量不用止血药，以防止血栓的形成。对术后无法正常进食者，要尽量鼓励采用胃肠内途径，也可根据需要采用静脉高营养途径。

生物-心理-社会医学模式要求医疗工作向院外延伸，患者出院后并不是治疗的结束，患者康复的好坏关系到治疗的结果。本研究结果显示:观察组手术时间、术后镇痛剂使用率及住院费用均较对照组明显减少（P＜0.05或 P＜0.01），而颌骨骨折解剖复位率及护理满意度均较对照组显著提高（P＜0.05），表明完善的术前准备，做好患者心理护理、口腔护理、保证营养物质合理供给，积极锻炼口腔功能，对颌骨骨折微型钛板坚固内固定术后患者恢复起重要作用。

［1］王大章.口腔颌面外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:737-746.

［2］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1999:187-189.

［3］郭萍.颌骨骨折围手术期护理及健康指导［J］.护理实践与研究，2007，4（4）:51-52.

［4］姜品妮，宋瑞英，吕巧英，等.颌骨骨折行坚固内固定术围手术期的护理［J］.医学理论与实践，2010，22（5）:600-601.

［5］阙梅.运用奥瑞姆理论对颌骨骨折内固定术患者实施口腔护理［J］.当代护士:专科版，2010，17（7）:68-69.

［6］周丽明.下颌骨骨折微型钛板坚固内固定术患者的护理［J］.现代临床护理，2008，7（8）:56-57.