膜周部室间隔缺损介入治疗后心律失常发生与肌钙蛋白Ⅰ变化的相关性研究

莫海亮，吴 铿，李 腾，游 琼，何松坚

（广东医学院附属医院心血管内科，广东 湛江 524001）

膜周部室间隔缺损（PMVSD）解剖结构复杂，介入封堵治疗易并发各种心律失常，甚至严重传导阻滞［1］。血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）是心肌损伤的特异性指标，目前有关PMVSD介入相关心律失常发生与cTnⅠ变化的关系研究较少，本研究旨在探讨PMVSD介入治疗后心律失常发生与cTnⅠ变化的相关性，为防治相关并发症提供简便可靠的路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年7月至2012年10月在广东医学院附属医院住院治疗的PMVSD患者 76例，男29例、女 47 例，年龄 14～35（19.0±10.3）岁，体质量 20～68（41.0±21.8）kg。经临床表现、X 线、心电图、经胸超声心动图（TTE）及左心室造影检查确诊为PMVSD，所测得的3 mm＜VSD直径（病变）＜14 mm，距主动脉右冠瓣的距离大于2 mm，诊断指征符合我国制定的先心介入诊断和介入治疗指南［2］，排除重度肺动脉高压伴双向分流，介入治疗前cTnⅠ升高及并有各种心律失常者，排除肿瘤免疫性疾病、严重肝肾疾病和糖尿病等。

1.2 治疗方法

封堵器操作方法同文献［3-4］报道，封堵器选择原则:根据PMVSD大小、形态及与主动脉的关系等选择合适对称型封堵器 （深圳先健科技有限公司）。术中经胸超声心动图检查，左室造影和主动脉根部造影检查，评估封堵器位置，形态良好，无残余分流，主动脉瓣无反流，成功释放封堵器。围手术期按规范处理:其中术中术后并发心律失常者即予地塞米松；并发高度房室传导阻滞者予清蛋白、异丙肾上腺素治疗，延长地塞米松的疗程，同时应用临时起搏。

1.3 cTnⅠ检测

检查心电图后，抽取静脉血4 mL注入EDTA抗凝管，应用美国博适（BIOSITE）公司的Triage诊断仪及其配套TriageR心梗测试板，通过Triage meterplus检测系统进行快速定量检测。检测过程严格按照仪器及试剂说明书操作。cTnⅠ的正常值为0～0.4 ng·mL-1。计算各采集点的cTnⅠ的平均数值并绘制趋势图，确定VSD介入治疗后cTnⅠ的峰值在术后4 h，取此高峰时点的cTnⅠ值按数值大小分为5个等级（0.0～0.4、＞0.4～0.8、＞0.8～1.2、＞1.2～1.6、＞1.6 ng·mL-1），记录各等级组的病例数。

1.4 心电图检查

介入治疗后发生的心律失常（陈发性室上性心动过速、室性早搏、交界性早搏、阵发性室性心动过速、束支传导阻滞、房室传导阻滞），认为有临床意义；心电图正常的及无临床意义的心律失常（房性早搏、窦性心动过速等），认为无临床意义。记录各采血点心电图阳性例数、阳性率（%）,绘制变化趋势图。

1.5 临床随访

随访术后1、3、6个月临床表现及心电图变化，术后6个月24 h动态心电图和超声心动图检查。

1.6 统计学方法

使用SPSS10.0统计软件，采用Spearman等级相关检验进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗的有效性和安全性

76例PMVSD介入治疗均成功，随诊6个月，无封堵器脱落、移位、心脏穿孔、溶血、残余分流、主动脉瓣活动障碍，心脏结构和功能改善。表明介入安全性高。

2.2 介入相关心律失常结果

治疗前无心律失常发生，cTnⅠ无升高。治疗后3 d心律失常的发生率为32.89%（25/76），其中室上性心动过速3.95%（3/76），室性心律失常2.63%（2/76），束支传导阻滞 23.68%（18/76），右束支传导阻滞16例，左束支传导阻滞2例），Ⅱ度房室传导阻滞1.32%（1/76），Ⅲ度房室传导阻滞 1.32%（1/76）。术后常规静脉注射地塞米松等内科治疗，相当部分心律失常消失或改善，其中Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞5 d后转为窦性，所有室上性心动过速患者住院期间保守治疗后消失。出院时心律失常17.11%（13/76），其中右束支传导阻滞11例，左束支传导阻滞1例，室性早搏1例；随访1个月时左束支传导阻滞1例，右束支传导阻滞7例。其中有2例为原来心电图正常者新发出现的右束支传导阻滞，6个月随访时消失；随访3个月时，右束支传导阻滞4例；随访 6个月时还有2例右束支传导阻滞（表1—2）。

表1 术后不同采集点心律失常率分布 （n=76）

表2 介入治疗后心律失常的发生和转归 （n=76）

2.3 介入治疗后cTnⅠ与心律失常发生的峰值时间

本研究76例PMVSD介入治疗前cTnⅠ均在正常范围，无心律失常发生。介入治疗后cTnⅠ即快速升高，其趋势图显示峰值在术后4 h（图1）。心律失常发生趋势图显示峰值在术后12 h（图2），心律失常发生的时间分布情况见表1。对比两者变化，前者变化早于后者8 h。

图1 术后cTnⅠ峰值趋势图

图2 术后心律失常发生趋势图

2.4 介入治疗后心律失常的发生与cTnⅠ的相关性

Spearmon等级相关分析显示，介入治疗后12 h心律失常的发生率与术后4 h cTnⅠ的变化有相关性(r=0.90，P＜0.05)，见表 3。

cTnⅠ升高和心律失常发生率、心律失常严重性有关:在介入治疗后12 h这个高峰时点，有临床意义的心律失常 11例，cTnⅠ＞0.8 ng·mL-1时心律失常发生率63.64%（7/11），而且束支传导阻滞和房室传导阻滞的心律失常较多，共有5例，占心律失常发生高峰时点的45.45%（5/11），见表4。

表3 各cTnⅠ组均值与各组心律失常率的相关性

表4 术后4 h各cTnⅠ分组在术后12 h心律失常率 （n=76）

3 讨论

3.1 PMVSD介入治疗的有效性

我国先心病介入治疗水平世界先进，严重并发症可控，本研究PMVSD病例介入封堵后随访6个月，经胸超声心动图评估良好，并发症少，心脏结构、功能改善。

3.2 PMVSD介入治疗的安全性

心律失常是先心病介入治疗后其最常见的并发症之一［5］，相关报道［5-6］较多，研究证实，VSD 因为其结构、心电解剖复杂，两者密切相关，互相影响，双动脉下型VSD和肌部VSD距离传导束较远，介入封堵治疗一般不会累及传导系统，与传导系统关系最密切的是PMVSD,介入治疗容易受到损伤，易导致肌钙升高，甚至发生心律失常，马东江等［7］认为这是心肌微损伤，VSD介入治疗后cTnⅠ在术后4 h达高峰，浓度峰值为3.10 ng·mL-1，而本研究的峰值也是术后 4 h，浓度峰值1.03 ng·mL-1，浓度峰值较报道的低，考虑与手术较轻柔，心肌损伤少有关。目前预测心律失常并发症发生的因素，主要依靠术前评估PMVSD的病理、心电解剖、所需封堵器的大小和技术水平，但可靠性和相关性较差，进一步的研究鲜有报道。根据临床实践和cTnⅠ变化的临床价值，笔者设想cTnⅠ变化与心律失常并发症发生存在相关性，值得深入探讨。

3.3 PMVSD介入治疗后cTnⅠ变化与心律失常发生的相关性

cTnⅠ不能透过完整的细胞膜进入血循环，当心肌缺血、缺氧致变性坏死、细胞膜破损，cTnⅠ进入细胞间质，在 2～4 h 内出现于外周血中［8］。 cTnⅠ是完全心肌特异的，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。本研究结果表明，先心病封堵术对心肌的损伤是一种微损伤，外周血的cTnⅠ的变化有峰值提前、峰值低、持续时间短的特点（图1，表4），有别于心肌梗死。目前研究认为cTnⅠ可以预测VSD介入治疗导致的心肌微损伤［8］。

PMVSD其传导组织穿入的过程中,传导束可能直接邻近膜周缺损的边缘，也可能就包裹于缺损残端纤维组织内［9］。目前研究认为室缺封堵后心律失常的发生是与封堵器压迫心肌，致心肌损伤、炎症水肿密切相关，李江林等［10］报道，PMVSD术后出现CAVB的患儿中，外科手术中可见封堵器紧压VSD边缘心肌，心肌水肿、破损。本研究结果表明cTnⅠ浓度越高，束支和房室传导阻滞等严重的心律失常发生率越高，cTnⅠ升高的峰值先于心律失常发生率的峰值，两者等级相关分析显示r=0.90，P＜0.05。总之，笔者认为可以利用cTnⅠ的变化去评估心肌、传导系统损伤的程度，进而可预测PMVSD介入封堵后心律失常发生的可能性。这就为临床提供了一种方便、快捷、有效地防治心律失常发生的预测手段。

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