微创经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的疗效

林鸿宽，周之平，曾 峰

（福建医科大学附属闽东医院骨科,福建 福安 355000）

胸腰椎骨折是骨外科常见的骨折类型之一，约占脊柱骨折发生率50%，而且胸腰椎骨折多不伴有神经障碍。近几年来,脊柱微创技术的发展迅速,它在获得与开放手术疗效相当的同时还能最大限度地减少手术并发症并缩短住院及康复时间［1］。经皮椎弓根螺钉系统内固定术是近年来新发展的技术之一,但目前报道类似的方法多种，各有其优缺点［2-3］。福建医科大学附属闽东医院2010年7月至2011年7月，分别采用后路微创经伤椎置钉内固定与微创跨节段椎弓根螺钉内固定2种方法治疗无神经障碍的不稳定胸腰段骨折共81例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

81例无神经障碍的不稳定胸腰段骨折患者，术前、术后行X线检查及CT检查。根据AO分型，均为A型损伤，椎管占位≤椎管矢状径1/3，无神经症状、无需椎管减压，伤椎椎弓根完整的椎体骨折。其中采用后路微创经伤椎置钉内固定治疗（A组）38例，男 24 例，女 14 例；年龄（40.2±8.6）岁；损伤节段:T112例，T1214例，L116 例，L26 例；依据正侧位X线片及骨折椎体横断面CT扫描明确骨折类型（Denis分型）:单纯压缩性骨折14例,爆裂性骨折24例。采用微创跨节段椎弓根螺钉内固定治疗（B 组）43例，男 28 例，女 15例，平均年龄（42.4±9.3）岁；损伤节段:T113 例，T1219 例，L116 例，L25例；Denis分型:单纯压缩性骨折15例，爆裂性骨折28例。

1.2 手术方法

A组:施行后路微创经伤椎置钉内固定手术治疗，患者全身麻醉，取俯卧位。正位X线透视下，克氏针对椎弓根中心点进行标记。常规消毒，沿着标记做6个长约为1.5 cm纵行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，进行电凝止血。通过脊柱PAK穿刺针确定皮肤进针部位，通过正位X线透视引导经皮穿到小关节突和横突的交点，在正位X线透视下，PAK穿刺后针尖在左侧腰椎弓根外缘10点方位，右侧位于椎弓根外缘2点，再侧位X线透视下对进针方向和角度进行准确的定位。将PAK穿刺针穿入椎弓根后，取出针内芯，放置导丝，取出针管。通过3级软组织扩张器进行逐级的张开通道，移除前2级扩张器，留下第3级扩张器作为攻丝过程中的保护。经过导丝插入攻丝，对椎弓根进行攻丝，在导丝和透视引导下旋入椎弓根，取出导丝。同法安装同侧伤椎下位椎弓根螺钉。上下两枚椎弓根螺钉置入后，将两螺钉延长杆中间夹一延长杆模具进行组装，以确定伤椎椎弓根螺钉皮肤进针点。同样方法置入伤椎椎弓根螺钉，旋转螺钉延长杆，使3个端头卡口结合为一体。安装置棒器，选择合适长度的螺钉棒，并且将置棒器穿过螺钉钉尾，保证棒位置准确无误后，先临时锁紧螺母，再用锁紧手柄进行最终锁紧，直至锁紧螺母被折断，对侧同法。B组:施行微创跨节段椎弓根螺钉内固定治疗，除伤椎不置钉外，同法安装伤椎上、下位椎弓根螺钉。同样方法置入安装连接棒并锁定。

1.3 观察指标

观察2组患者术前、术后1周、术后12个月的椎体高度与正常椎体高度的百分比、矢状面Cobb角。伤椎前缘高度=（伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度）×100%；伤椎前缘参考高度=（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）/2；矢状面Cobb’s角在侧位片上分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂线，两垂线的交角即为矢状面Cobb’s角。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组患者的性别、年龄、身高、体质量、从受伤到接受手术治疗的时间（T）及伤椎部位比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 2组患者一般临床资料的比较

2.2 2组术后各观察指标比较

所有患者手术顺利,未出现血管、神经损伤等并发症。手术时间60～100 min，平均75 min；术中失血量60～180 mL，平均100 mL。2组术前椎体高度、矢状面 Cobb’s角相比，差异均无统计学意义（P＜0.05）；2组术后椎体高度、矢状面Cobb角均有明显改善（P＜0.05）。A组术后1周、术后12个月椎体前缘高度、Cobb’s角较术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B组术后1周、术后12月椎体前缘高度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后椎体高度、矢状面Cobb角改善情况，A组均明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2、图 1—2。

表2 2组术前及术后伤椎前缘高度比、Cobb’s角比较

表2 2组术前及术后伤椎前缘高度比、Cobb’s角比较

T0:术前，T1:术后 1周，T2:术后 12个月；*P＜0.05与同组 T0相比，△P＜0.05与同组 T1相比，◇P＜0.05与 B 组相比。

组别 n 伤椎前缘高度比值/% 矢状面Cobb角/（°）T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 38 39.32±5.35 97.35±3.77*◇ 97.20±2.98*◇ 26.76±2.13 11.47±3.16* 12.53±4.04*◇B 43 44.72±4.93 94.47±3.54* 90.28±2.77*△ 25.22±2.11* 14.59±2.76 17.99±3.04*△

图1 T12椎体爆裂性骨折行微创伤椎置钉技术复位固定（男，36岁）

图2 T12椎体爆裂性骨折行微创跨节段框弓根螺钉技术复位固定（女，55岁）

2.3 术后随访

术后随访8～22个月,平均12个月,A组无断钉断棒、内固定松动等现象,B组2例出现椎弓根螺钉断裂、2例出现内固定物松动（内固定物失效）。

3 讨论

3.1 微创手术治疗胸腰椎骨折的临床意义

目前治疗无神经损伤的不稳定胸腰椎骨折方法很多，以往一般较多采用传统的开放式内固定手术，由于须广泛显露而致切口长、创伤大、出血多,而术中广泛剥离骶棘肌以及牵拉易导致术后肌肉及神经萎缩和瘢痕产生，以致术后发生慢性顽固性腰痛和活动受限等并发症。近年来经皮椎弓根螺钉固定术获得迅速发展，1995年Mathews等［4］在X线透视下实施了经皮腰椎椎弓根内固定技术，揭开了经皮椎弓根螺钉内固定的序幕。2001年Foley等报道了应用Sextant系统的经皮椎弓根螺钉内固定技术。目前微创椎弓根螺钉固定术已初步显示出其较明显的优越性,它不仅与开放手术疗效相当,而且还具有创伤小、出血少、疼痛轻及恢复快等优点［5］。

3.2 微创经伤椎置钉内固定的优势

本文采用的新型国产微创USS空心椎弓根钉系统器械在原有经皮Sextant系统基础上重新设计，可同时固定相邻的3个椎体，完成了由原来2点固定演变为3点固定，具备了更加稳定的固定效果。由于伤椎椎体内松质骨压缩，经复位撑开后，椎体内会形成空壳样变,不仅不利骨折的愈合，还会因应力集中导致内固定物的松动、断裂，导致手术失败［6］。由于伤椎置钉,增加了固定阶段、固定点，增加对骨折节段的把持力从而增加了固定的强度，有效分散作用于内固定系统的应力,从而减少内固定物松动、断裂等并发症的发生。另外,伤椎置入的椎弓根螺钉可以帮助伤椎复位,其原理是:1）通过伤椎螺钉的撬拔作用帮助恢复椎体的高度；2）通过撑开复位可以在伤椎的椎弓根螺钉上直接施加顶推力，有利于恢复脊柱正常的生理曲度并进行复位；3）以伤椎钉为支点压缩后柱,使后柱短缩,达到复位的目的。本文通过研究证实，经伤椎置钉固定在术后随访伤椎复位效果好,伤椎术后远期椎体高度维持良好,无内固定物断裂、松动等并发症，疗效肯定。因此从生物力学的角度来看，微创经伤椎置钉6钉内固定较跨阶段的4钉固定方法具有明显的优势。

［1］Bono C M，Vaccaro A R.Minimally invasive spine surgery［M］.New York:Marcel-Dekker，2006:5-9.

［2］张朝跃，刘波，刘振东.脊柱显微内镜在治疗腰椎管狭窄症的临床应用（附129例报告）［J］.中国内镜杂志，2005，11（7）:700-702.

［3］German J W，Foley K T.Minimal access surgical techniques in themanagement of the painful lumbar motion segment［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（16 Supp l）:S52-S59.

［4］Mathews H H，Long B H.Endoscopy assisted percutaneous anterior interbodyfusion with subcutaneous suprafascial internal fixation:evolutionof technique and surgical considerations［J］.Orthop Int ED，1995，3:496-500.

［5］黄其杉，彭茂秀，林焱，等.经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折［J］.中华骨科杂志，2005，25（12）:758-760.

［6］Cho D Y，Lee W Y，Sheu P C.Treatment of thoracolumbar burstfractures with polymethylmethacrylate vertebrop lasty and short-seg-mentpediclescrewfixation［J］.Neurosurgery，2003，53（6）:1354-1361.