社区护理干预对老年患者吸入治疗依从性的影响

强凤芬

（上海市嘉定区真新社区卫生服务中心护理部，上海 201824）

支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonnary disease，COPD）是 2 种最常见的慢性呼吸系统疾病。近年来支气管哮喘的发病率和患病率呈现不断上升的趋势，在我国已成为城市人口第四大死亡原因，农村则居首位[1-2]，这2种疾病严重危害着人民的健康。随着人民生活水平和医疗保障的提高，吸入治疗正在支气管哮喘和COPD患者治疗中逐步普及。但是吸入治疗方法不同于传统治疗手段，能否正确使用吸入装置及吸入治疗的依从性对患者的治疗效果有着明显的差异，尤其是在发病率较高的老年患者中，因受文化程度、经济因素、脾气性格及接受能力减退等因素的影响，实施吸入治疗难度较大。2012年1—5月，上海市嘉定区真新社区卫生服务中心医护人员对所在社区102例确诊为支气管哮喘和COPD的65岁以上老年患者吸入治疗的依从性进行调查，并以此为基础，探讨护理干预对老年患者吸入治疗依从性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择上海市嘉定区确诊为支气管哮喘或COPD的老年患者102例，男64例，女38例，年龄65～82岁，平均73岁，病程 3～35年。近3个月曾在二级或三级甲等医院门诊就诊或住院治疗，并已根据病情开具制订吸入治疗方案和开具吸入治疗药物。

1.2 药物

缓解类用药：主要有沙丁胺醇，异丙托溴铵等；控制类药物：主要有布地奈德、布地奈德/福莫特罗、氟替卡松、氟替卡松/沙美特罗及噻托溴铵等。

1.3 吸入装置

定量吸入器（MDI，葛兰素史克公司）、都保（药物成分：布地奈德、福莫特罗，阿斯利康公司）、准纳器（药物成分：沙美特罗替卡松，葛兰素史克公司）及handihaler（药物成分：噻托溴铵，勃林格殷格翰公司）。

1.4 研究方法

对102例支气管哮喘或COPD老年患者进行自制问卷调查,内容包括：能否掌握正确操作方法、是否了解所吸入药物作用及不良反应、患者对缓解期治疗重要性的认知等，根据调查对所了解的原因进行护理干预。1）社区卫生服务中心门诊和上门随访；2）在本中心会议室进行疾病健康教育（主要针对依从性差的原因做宣教，包括正确使用吸入装置的重要性、各类吸入性药物的作用及不良反应、坚持吸入治疗的重要性和注意点、常见不良反应的识别和处理）以及吸入方法现场演示宣教（使用图示说明、PPT演示和实物讲解），宣教1次，随后每个月上门随访1次，观察周期为3个月。宣教对象包括患者、患者配偶、随同家属及护工。随访期间检查患者吸入治疗的依从性和方法的正确性。3个月后再次进行问卷调查，对患者吸入性治疗的依从性进行评估。

1.5 评估内容

护理干预前吸入治疗依从性差的原因分析；护理干预前后坚持吸入、正确使用吸入装置情况的比较。

1.6 统计学方法

使用Graphpad Prism 5.03版统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 102例患者干预前吸入治疗依从性差的原因分析

102例老年患者干预前不能坚持吸入治疗者为81例（79.4%），其中不能正确掌握操作方法71例（87.7%），对药物缺乏了解 69例（85.2%），对缓解期治疗必要性认识不足65例（80.2%），担心药物的不良反应37例（45.7%），生理、躯体障碍 12例（14.8%），认为短期治疗后无效10例（12.3%），经济原因5例（6.2%），出现药物不良反应 4例（4.9%）。

2.2 护理干预前后坚持吸入、正确使用吸入装置的比较

102例患者经护理干预后坚持吸入治疗，正确开、关药物装置，正确吸入药物和屏气、正确漱口及三步骤均使用正确方面与干预前比较差异均有统计学意义（均 P＜0.01）。 见表1。

表1 护理干预前后坚持吸入、正确使用吸入装置的比较n=102

3 讨论

药物吸入治疗是将制成气溶胶、干粉或溶液的药物，通过吸入动作吸入气道的给药方法[3]。目前临床上常用的吸入装置包括定量吸入器（metered dose inhaler，MDI）、都保、准纳器、handihaler、超声雾化及氧驱雾化等，因其疗效肯定、作用迅速、使用方便和不良反应小等优点，应用范围广泛。国内外各类指南均推荐药物吸入治疗作为缓解期哮喘患者和COPD 患者的首选治疗方式[2，4-6]。

影响患者吸入治疗疗效和依从性的因素有以下几个方面，1）吸入药物特性：决定了药物的疗效，从而影响患者吸入治疗的依从性。2）吸入装置：越轻便，使用方法越简单，患者越容易掌握，依从性越高。3）医务人员因素：决定了宣教的力度。4）患者因素：影响因素最多、最复杂，包括对疾病的了解程度、是否认可使用吸入治疗、生理和心理的限制、吸入装置使用方法的掌握、对治疗所持的信念和恐惧、经济因素等。影响疗效和依从性的因素中，前2个因素相对固定，后两者则是可控的。社区护理干预的目的正是着眼于后两者来提高患者对吸入治疗的依从性，进而提高疗效。目前老年患者所使用的吸入药物，大多是在二、三级医院专科门诊获得，但在就诊时难有机会接受详细的宣教和讲解。从本研究调查结果来看，影响老年患者吸入治疗依从性的主要原因均与医护人员宣教不足、患者的心理因素及认识误区有关。因此，笔者采取疾病健康教育来加强患者对治疗方案的理解，解除患者心理上的顾虑。吸入方法现场演示宣教通过详细分解不同装置每一步的正确吸入方法，使患者能够正确认识和使用不同类型的吸入装置；通过随访督查的方法来检查患者使用方法是否正确，并强化患者的治疗依从性。考虑到老年患者的生理和心理限制因素，门诊和随访宣教同时涵盖了患者家属、护工和配偶，动员家中相关人员协同，以达到预期治疗目标。本调查研究显示：102例患者护理干预后坚持吸入治疗，正确开、关药物装置，正确吸入药物和屏气、正确漱口及三步骤均使用正确方面较干预前大幅度提高（均P＜0.01）。社区护理干预的效果明显。

护理干预不仅能够让大部分患者理智地看待所患疾病，正确理解治疗方案，而且促进了家庭参与，增强了患者治疗的信心，也进一步提高了治疗的依从性[4,7]，有力地保障了治疗效果，同时增进了医患信任，改善了医患关系。哮喘和COPD的治疗重在预防，规范化的吸入治疗是预防急性发作的重要措施，直接影响疾病的转归和患者的预后。社区护理干预可以在很大程度上保障吸入治疗的规范化进行。

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[4] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南：2007年修订版[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[5] 沈华浩，应英华.新版全球哮喘防治创议（GINA）方案的评价和解读[J].临床内科杂志，2007，24（4）：221-223.

[6] 柳涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011修订版）介绍[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（1）：1-12.

[7] 熊洪，王怀莲，潘琴，等.健康教育对哮喘患者吸入治疗的依从性和疗效的影响[J].中华护理杂志，2006，41（7）：611-613.