右美托咪定用于呼吸睡眠暂停综合征手术后苏醒期患者镇静的研究

张国兴，蔡俊赢

（1.婺源县人民医院麻醉科，江西 婺源 333200；2.南昌大学第二附属医院麻醉科，南昌 330006）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS） 是以睡眠时上气道反复塌陷导致患者打鼾、频繁呼吸暂停和低通气、睡眠中断，白天嗜睡等为主要表现的一种疾病[1]。随着医学发展以及人们对生活质量要求的提高，呼吸睡眠暂停综合征（OSAS，又称鼾症）越来越被关注。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是治疗OSAS的主要手段[2]，很大部分患者术后需要保留气管套管，因此镇静治疗必不可少。本研究对UPPP术后30例OSAS患者在维持气管插管期间应用右美托咪定（DMED）实施镇静，以观察患者在苏醒期的临床效应。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年1月至2012年1月在婺源县人民医院麻醉科择期行悬雍垂腭咽成形手术的OSAS患者60例，男 46例，女 14例，年龄38～60岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体质量80～100 kg，均无呼吸及心血管系统疾病。手术时间 1～2 h。将60例患者按随机数字表法分为右美托咪定组和对照组，每组30例。2组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用全身麻醉，于麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。麻醉诱导：均给予达唑仑0.06 mg·kg-1、芬太尼 0.002 mg·kg-1、罗库溴铵 0.08 mg·kg-1、依托咪酯 0.3 mg·kg-1静脉注射；术中采用丙泊酚、阿曲库铵和芬太尼维持麻醉深度。手术结束前30 min停用芬太尼，手术结束前10 min停用丙泊酚。术后转入麻醉恢复室。入室后常规监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）及动脉血氧饱和度（SpCO2），10 min后右美托咪定组静脉注射右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：09061732） 0.4 mg·kg-1，注射时间超过 1 min，酌情应用血管活性药物维持血流动力学平稳。对照组只注射等量生理盐水。

1.3 观察项目及判断标准

观察2组患者入苏醒室时 （T1），静脉注射右美托咪啶（生理盐水）5 min（T2）、30 min（T3），拔管前（T4）、拔管后（T5）、离室（T6）时的情况。1）MAP、HR、RR、SpO2的变化。2）2组心血管不良事件的发生情况（低血压、心动过缓等）。3）躁动评分（RS）：0分，安静且合作；≥1～≤2分，吸痰刺激时有肢体活动；＞2～≤3分，无刺激时有挣扎，但无须按压；＞3分，挣扎剧烈，须按压 。RS分值2～3分为躁动有效，4）患者从停药到呼唤其睁眼的时间及麻醉苏醒室（PACU）停留时间。5）镇静评分（RSS）： 1分，患者焦虑或烦躁；2分，患者合作，具有定向力且安静；3分，患者仅对命令有反应；4分，轻叩眉间或大声刺激时可迅速反应；5分，轻叩眉间或大声刺激时反应迟钝；6分，轻叩眉间或大声刺激时无反应。RSS分值4～6分为镇静有效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者苏醒期血流动力学变化的比较

右美托咪定组 T2、T3、T4、T5、T6 时的 HR、MAP及RR较对照组更平稳。见表1。

2.2 2组患者RS、RSS评分的比较

对照组T2～T6时点的RS分值均高于右美托咪定组，RSS分值均低于右美托咪定组 （均P＜0.05）。见表2。

表1 2组患者血流动力学变化的比较 x±s

表2 2组患者RS和RSS评分的比较 ±s，分

表2 2组患者RS和RSS评分的比较 ±s，分

*P＜0.05与对照组比较。

指标 组别 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 RS 右美托咪定组 30 0.2±0.3 0.3±0.1* 0.8±0.4* 0.7±0.3* 0.8±0.2* 0.7±0.3*对照组 30 0.1±0.4 1.0±0.5 1.9±0.6 2.0±0.7 2.4±0.5 2.5±0.4 RSS 右美托咪定组 30 5.5±0.4 5.0±1.0* 4.6±1.1* 5.0±1.0* 4.9±1.1* 5.1±0.9*对照组 30 5.4±0.3 4.0±1.0 3.0±1.4 2.0±1.1 1.5±0.8 1.4±1.0

2.3 2组患者苏醒、拔管及复苏室停留时间的比较

2组患者苏醒时间、拔管时间及复苏室停留时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。对照组有3例术后渗血、渗液较多，经后鼻孔填塞2 d后正常，2组均无误吸发生。

表3 患者苏醒时间、拔管时间及复苏室停留时间±s，t/min

表3 患者苏醒时间、拔管时间及复苏室停留时间±s，t/min

组别 n右美托咪定组 30对照组 30苏醒时间 拔管时间 复苏室停留时间35±8.4 86±10.4 121±12.4 31±6.4 65±8.2 110±10.5

3 讨论

气管拔管期是OSAS手术的高风险时期，可出现血压升高、HR增快及躁动等不良反应，主要与吸痰、呛咳、疼痛和导管刺激等因素有关，严重影响患者的预后[3]。 有研究[4]表明，拔管期躁动发生率最高，而拔管期的躁动将引起OSAS术后创面渗血、误吸或呼吸道梗阻等严重并发症。因此抑制拔管期应激反应已成为许多学者关注的问题，运用合适的措施来预防各种并发症有着重要的意义。预防拔管期躁动的方法包括在麻醉状态下拔管及应用各种镇痛、镇静药物。前者对于OSAS患者而言，容易引起误吸或呼吸道梗阻故不宜选择；躁动的治疗药物多种多样，但效果不甚确切。目前应用较多的镇静药物咪唑安定和丙泊酚的镇静效果都非常确切，咪唑安定有顺应性遗忘的作用，丙泊酚则具有苏醒快的优势，但两者都存在呼吸抑制的问题。OSAS患者对镇静剂敏感[5]，且镇静的量效有个体差异，使用咪唑安定或丙泊酚镇静易发生因剂量控制不佳导致的呼吸抑制，从而增加机械通气时间。本研究选择了右美托咪啶镇静药，观察右美托咪啶在OSAS手术后苏醒拔管期的临床效应。

右美托咪啶是通过作用于蓝斑核发挥镇静催眠效应的一种新型高选择性α肾上腺素能受体激动剂，主要通过去甲肾上腺素神经细胞的超极化作用介导，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用，呼吸抑制轻微，不良反应少[6]。此外，右美托咪啶还有降低气道反应性的特点[7]。临床研究证实，右美托咪啶可以在机械通气脱机和拔管的过程中持续使用而不延长脱机和拔管时间，不抑制呼吸频率、降低氧饱和度或增加呼吸系统的并发症。因右旋美托咪啶无呼吸抑制作用，在美国被推荐应用于机械通气及非插管患者的镇静，已成为短期基础镇静（＜24 h） 的常规选择之一[8]。 与丙泊酚和苯二氮卓类等传统镇静药物不同，右美托咪啶产生镇静作用的主要部位不在脑皮质，镇静效果也不需要激活r-氨基丁酸系统，因此可产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态或称为“可合作”的镇静状态：即患者被有效镇静，同时又容易被唤醒，唤醒刺激一旦撤除，患者又回到镇静状态[9]。在实际应用中发现，经右美托咪啶镇静后患者随时可被唤醒，停止刺激后随即再次入睡，无须重复剂量，对翻身、吸痰等治疗可配合，停药后无不良记忆，自诉夜间睡眠良好，不受病房环境及治疗的干扰。

右美托咪啶主要的不良反应是静脉推注过快时出现一过性低血压和心动过缓[10]。本研究结果表明：右美托咪定组给予0.4 mg·kg-1的右美托咪定后出现心率、血压下降，与右美托咪定本身的药理特性有关，但均不具有明显的临床意义，不影响患者的血压及各脏器的灌注量；右美托咪定组躁动发生率较对照组明显降低（P＜0.05），同时2组的麻醉恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，右美托咪啶能很好地预防患者麻醉苏醒期躁动，苏醒质量高，能减轻气管导管引起的应激反应，血流动力学稳定，不延长拔管和离室时间，可作为临床苏醒期选择的合适药物，但在拔管后仍应按临床常规监护，以确保安全。

[1] 马春梅，刘惠亮，韩玮.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的动态血压及血压节律观察[J].武警医学院学报,2008,17（5）:402-404.

[2] 孙建军,李进让.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的外科治疗腭帆成型与口咽气道扩大[J].解放军医学杂志，2002，27（2）：168-169.

[3] 石碧明,任永功,张雪萍,等.不同处理方法对全麻手术病人气管拔管应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（7）:501-504.

[4] Cravero J P，Beach M，Thyr B，et al.The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery[J].Anesth Analg,2003,97（2）:364-367.

[5] Mickelson S A，Hakim I.Is postoperative intensive care monitoring necessary after uvulopalatopharyngoplasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1998，119（4）：352-356.

[6] Dere K，Sucullu I，Budak E T，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation,pain and hemodynamic control,during colonoscopy under conscious sedation[J].Eur J Anaesthesiol，2010，27（4）：648-652.

[7] Groeben H，Mitzner W，Bmwn R H.Effects of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine on bronchoconstriction in dogs[J].Anesthesiology,2004,100（2）:359-363.

[8] Hoy S M，Keating G M.Dexmedetomidine:a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation [J].Drugs,2011,71（11）:1481-1501.

[9] Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].J Intensive Care Med,2003,18（1）:29-41.

[10] Su F，Hammer G B.Dexmedetomidine：pediatric pharmacology，clinical uses and safety[J].Expert Opin Drug Saf，2011,10（1）：55-66.