经鼻内镜下上颌窦根治术围术期的护理

杨帮梅，孟凡奇，谢德权

（乐昌市人民医院耳鼻咽喉科，广东 乐昌 512200）

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病及多发病。随着内镜技术的发展，功能性鼻内镜手术（FESS）以其科学的理论基础和有效的临床实践治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病，能彻底清理鼻腔鼻窦炎性病变、改善通气引流，提高疗效，基本取代了传统的上颌窦根治术——柯-陆手术[1]。但对真菌性上颌窦炎、牙原性上颌窦炎、鼻腔上颌窦内翻性乳头状瘤等疾病的治疗，上颌窦根治术仍是重要的选择术式[2]。此手术方法具有创伤小、复发率低、治疗效果确切等优点而被医生和患者普遍接受。围术期的良好护理不仅能减少并发症，而且能使患者得到良好的恢复。2008年6月至2010年10月，乐昌市人民医院耳鼻咽喉科采用FESS和柯-陆手术联合进路治疗上颌窦病变患者120例，并给予精心的护理，均取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院治疗的上颌窦病变患者120例，男72例，女 48例，年龄 16～77岁，平均 41岁，病程0.5～6年，平均3.8年。其中上颌窦息肉49例，单纯上颌窦囊肿41例（上颌窦前壁囊肿16例，内壁囊肿12例，下壁囊肿9例；后外壁囊肿4例），霉菌病7例，内翻性乳头状瘤12例，出血性坏死性息肉11例。临床主要表现均为不同程度的鼻塞、流脓鼻涕、嗅觉障碍及头痛等症状，其中鼻塞、脓鼻涕102例（85.06%），鼻涕中带血 92 例（77.01%），头昏、头痛65例（54.02%），自觉臭味 40例（33.33%），嗅觉减退29例（24.14%），面、眼部胀痛 15例（12.64%）。 曾在门诊长期使用抗生素或激素治疗94例，合并糖尿病26例。120例患者术前均行常规鼻窦冠状位和水平位CT扫描及鼻内镜检查。将120例上颌窦病变患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。2组患者性别、年龄、病程、病种及手术方式等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

120例患者均在全身麻醉或局部麻醉下行FESS术，对于上颌窦和（或）筛窦病变者采用Messerklinger术式行上颌窦开放术和（或）筛窦开放术。患者取仰卧位，在强化麻醉下用1%地卡因棉片（含1‰肾上腺素，比例为10∶1）行鼻腔黏膜表面麻醉3次。用1%利多卡因（含1‰肾上腺素）行同侧尖牙窝及鼻丘黏膜浸润麻醉，蝶腭神经节、眶上神经阻滞麻醉。麻醉成功后采用德国产STORZ鼻内镜及配套器械，处理上颌窦病变。1）经口尖牙窝进路。在同侧唇龈沟切开一个1.0～1.5 cm切口，剥离黏骨膜，暴露尖牙窝，凿开一个直径 5.0～7.0 mm的圆形窗口，导入内镜，仔细观察病变的方位；内侧壁、下壁、后壁及后外侧壁病变选择30°鼻内镜。退出鼻内镜，应用筛窦钳、刮匙或吸引头进行咬刮、吸引，然后再插入鼻内镜观察，下鼻道开窗后放入水囊压迫止血。2）扩大上颌窦自然开口，或经尖牙窝及上颌窦自然开口双进路。经鼻内镜下清除窦口鼻道病变，去除部分病变中鼻甲、弧形切除勾突，扩大上颌窦自然开口，鼻内镜下观察上颌窦内病变情况，若有严重病变，再从尖牙窝处打开直径为 5.0～7.0 mm窗口，从前壁窗口探入鼻窦钳或刮匙，将上颌窦内病变清除，同时将上颌窦内病变黏膜刮除[3]。

患者术后第1天拔出鼻腔填塞物，术后第3天拔出上颌窦内水囊，术后第5～7天唇龈沟伤口拆线，术后第8天生理盐水冲洗上颌窦（霉菌病感染者用大扶康冲洗上颌窦）。

1.3 疗效评定标准及观察项目

疗效按1997年海口会议制定的慢性鼻窦炎鼻息肉疗效评定标准[4]进行。观察2组患者手术时间、出血量、术后镇痛剂使用，术后鼻出血、鼻腔粘连、眶内血肿，住院费用及对护理满意度的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术时间、出血量、术后镇痛剂使用率、住院费及对护理满意度的比较

观察组手术时间、出血量、术后镇痛剂使用率、住院费用均显著低于对照组，患者对护理满意度明显高于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术时间、出血量、术后镇痛剂使用率、住院费及对护理满意度的比较

2.2 2组患者并发症发生情况的比较

观察组术后发生鼻出血、眶内血肿、鼻腔粘连、脑脊液漏等均明显少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者并发症发生情况的比较

3 经鼻内镜下行上颌窦根治术围术期的护理

对照组给予常规护理（测量体温、观察生命体征变化、卫生宣教、遵医嘱输液、止血治疗、做好饮食护理、加强基础护理等）；观察组在对照组常规护理的基础上，加强对患者的健康教育及心理护理等围术期护理措施。

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理护理

采用传统的柯-陆手术进路与鼻内镜手术联合治疗上颌窦病变是近年来国内新开展的项目。因患者顾虑手术的安全性、有效性及高额费用，焦虑、恐惧等心理问题较为突出，护士应针对患者的心理表现，多与其交谈，耐心倾听患者的倾诉，有针对性地进行心理疏导[5]。向患者全面介绍该手术方式创伤小、术后反应轻、鼻窦引流通畅、并发症少及痛苦小，可同时处理鼻腔病变等优点；讲解手术前后的注意事项，并请同类手术后恢复的患者进行现身说教，以消除患者的思想顾虑。本研究中观察组经过护理人员耐心细致的解释，负面不良情绪明显减轻，并积极主动地配合手术治疗及护理。

3.1.2 术前准备

术前做常规鼻窦冠位CT扫描，以确定病变性质、程度、范围及解剖位置；完善血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线片及视力等检查，以了解患者潜在的健康状况，评估其能否承受手术；对既往有糖尿病、高血压病史者应注意监测血糖及血压，使之控制在正常范围内方可手术，并根据病情制定行之有效的护理措施。

为避免鼻毛妨碍手术及污染手术器械，术前一天为患者剪鼻毛，剪鼻毛应在额镜下进行，使光源准确地反射到鼻前庭，充分暴露鼻腔，先用红霉素眼膏轻轻涂鼻腔，再剪去鼻毛，避免拉拽鼻毛及剪伤鼻黏膜。剪去鼻毛后，用0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔，减少术后感染的机会。

3.2 术后护理

3.2.1 麻醉后护理

局部麻醉术后取半卧位，全身麻醉未清醒者给予去枕平卧头偏向一侧体位至完全清醒，密切监测患者生命体征的变化，每2～3 h监测1次，及时发现是否有内出血的发生。全身麻醉清醒后去枕平卧6～8 h改为半卧位，这样可有利于呼吸、引流，减轻鼻部及额部肿胀感。全身麻醉清醒6 h后及局部麻醉术后予半流质饮食，2～3 d后改为普食，忌过热辛辣、刺激食物，以减少疼痛和出血的机会；嘱患者进食后用氯已啶漱口液含漱，以保持口腔清洁卫生。

3.2.2 术后疼痛的护理

术后疼痛常导致患者睡眠不足，不利切口的修复及体力的恢复，严重者甚至引起疼痛性休克。疼痛的主要原因：1）鼻部手术造成机械性损伤。2）填塞物压迫鼻腔黏膜组织引起反应性水肿，局部缺血、缺氧，pH值降低，导致痛物质释放增多，疼痛加剧。护理措施：1）术后鼻腔填塞24～48 h，以防鼻出血。鼻腔填塞期间可引起不同程度的鼻部胀痛、额痛、流泪及头痛，均属正常现象，向患者家属解释疼痛的原因和填塞的必要性。同时，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、擤鼻、热水洗头或自行拔除鼻腔填塞物。2）鼻部冷敷，可收缩血管，减轻局部水肿，降低神经末梢敏感性，使疼痛减轻。3）及时按医嘱给予地塞米松10 mg加入 5%GS 250 mL中静脉滴注，1次·d-1，连续3 d，能有效地抑制炎性反应，减轻局部水肿与疼痛。4）必要时按医嘱使用止痛剂和镇静剂。

3.2.3 术腔护理

由于内镜鼻窦手术要开放鼻窦，重建鼻腔、鼻窦通气和引流，鼻腔创面多，易发生瘀血、粘连和息肉再生，所以术后鼻腔护理极为重要[6]。应及时清除术腔凝血块和纤维渗出物，以保持术道通畅，同时要保护新生上皮。鼻腔填塞物（凡士林纱条、明胶海绵等）应于24～48 h逐步抽出，如填塞物为“速即纱”（进口止血纱布），可自行吸收，无须抽出。术后第2～3天用生理盐水棉球清洗鼻底部、总鼻道及中鼻道入口处的分泌物和陈旧性瘀血，尽量保持鼻腔通畅。窦腔不予清理，避免引起疏松黏膜脱落。术后第5天，每天用庆大霉素、地塞米松加生理盐水冲洗窦腔，观察鼻腔冲洗出的分泌物是否有脓液和瘀血。术后第2周用鼻窦内镜进行检查和清理，全面清理瘀血块。对下鼻道开窗者使用生理盐水反复冲洗，减少分泌物产生及痂皮形成，尽可能保持鼻腔黏膜再生上皮的完整。术后采用1%麻黄素、氯链合剂滴鼻1～2个月，嘱患者滴鼻时，头要后仰，使外耳道与颏尖部成垂直线，然后将药液滴入鼻腔，3～5 min后坐起。

3.3 并发症的观察与护理

鼻腔、鼻窦周围均为重要结构，如前颅底、硬脑膜、视神经、颈内动脉、海绵窦、眼眶等。如手术损伤这些结构，会引起严重后果，常见并发症有鼻出血、眶内血肿、脑脊液漏、鼻腔粘连等。

3.3.1 鼻出血

高血压是伤口渗血增多致鼻出血的重要原因，有高血压病史的患者，在密切监测血压的同时，遵医嘱按时给予降压药。术后几天内鼻腔可有少许渗血及痰中带血，均属正常现象。若患者前鼻孔渗血量多，大量鲜血顺前鼻孔流出，或从口中吐出大口鲜血，说明患者发生伤口活动性出血，应立即报告医生，协助医生行鼻孔填塞，按医嘱应用止血药，必要时行手术止血。嘱咐患者保持镇静，勿用力吐痰、剧烈咳嗽、打喷嚏或热水洗头等，保持鼻腔纱条填塞48 h以上，如有纱条掉进喉咙，请告诉医生处理，不要自行扯掉纱条，以防鼻腔大出血。如是纱条随喷嚏脱出，应立即报告医生重新填塞。嘱患者咽部有血流下或血凝块时应吐出，否则会对胃产生刺激，引起恶心、呕吐，不利于观察出血量。取出纱条48 h内不要用力擤鼻，禁食硬食物，半个月内勿剧烈运动及过度兴奋。

3.3.2 眶内血肿

因术中损伤纸样板后造成眶内血肿，术后应注意观察患者眼眶周围有无淤血、肿胀，结膜有无充血、眼球有无突出，经常检查视力，观察视力的变化。如发现球结膜充血并伴有眼球运动障碍或视力障碍，表示眶内受累，应立即报告医生处理。护理措施：1）协助医生抽出纱条，遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250 mL，以降低眶内压力。2）按医嘱及时应用有效抗生素和糖皮质激素，抗感染、消肿。3）眼部按摩，使眼内液和眼外液重新分布，降低眼眶压力（既往有眼部手术史者，禁止做眼部按摩）。经上述处理后一般血肿可自行吸收。若眶内压仍不下降，症状加重，应在内镜下做眼眶减压术[7]。本研究中8例患者术后眶周淤血，1周后治愈，无后遗症发生。

3.3.3 脑脊液漏

脑脊液鼻漏为术后严重的并发症之一。术后鼻腔有持续不断的清水样液体流出，则考虑为脑脊液鼻漏的可能。可收集分泌物作糖定量检查，以鉴别是脑脊液或鼻腔分泌物，如分泌物中的糖含量＞0.3 mg·L-1，即可确诊为脑脊液漏。护理措施：1）拆除纱条，嘱咐患者禁止擤鼻、咳嗽、打喷嚏及鼻内滴药，以防颅内压增高。2）卧床休息1周，给予降颅内压及抗感染治疗，一般1～2周痊愈。严重者可行脑脊液漏修补术。

3.3.4 鼻腔粘连

鼻腔粘连为术后最常见的并发症，术后1周～1个月内鼻腔会有较多的分泌物及干痂，鼻腔纱条抽出后，应及时清理术腔的凝血块、分泌物和结痂，鼻腔冲洗2次·d-1，连续冲洗1个月以上，以免鼻腔黏膜粘连，造成手术失败。鼻腔冲洗的目的是冲洗术腔分泌物及干痂，清洁术腔，以促进黏膜纤毛功能的恢复[8]。 冲洗时应注意：1）挤压皮球不可用力过猛，挤压时不可做吞咽动作，以防冲洗液和分泌物冲入咽鼓管，引起中耳炎。2）冲洗完毕，不要用力擤鼻，以防鼻出血。3）冲洗液为3%NS 500 mL+庆大霉素8万U+地塞米松10 mg，鼻腔冲洗2次·d-1。3%NS有高渗性脱水作用，从而达到消肿的目的，与庆大霉素和地塞米松联合应用，抗感染、消肿效果更佳。患者出院后冲洗液单用3%NS冲洗即可。4）疗效观察。患者自觉鼻腔清洁舒适，无异物感，通气畅通；冲洗液中有较多炎性分泌物及痂皮，先浑浊后澄清，说明疗效显著。

3.4 出院指导

做好患者出院时指导。术腔完全上皮生长需要10～14周，有时会更长，鼻腔仍需要多次冲洗和定期换药。出院后1～8周换药1次，9～16周每2周检查1次，每次根据具体情况进行收缩、吸引、冲洗、清除异物和肉芽，继续使用溶鼻剂；向患者发放出院指导卡，卡上填好出院后鼻腔冲洗具体时间，做到心中有数，按时到院治疗[9]。指导患者及其家属对鼻腔的自我护理方法，包括正确的擤鼻和使用滴鼻剂，保持鼻腔清洁，勿用力挖鼻孔及搓鼻部，加强体质锻炼，预防感冒，合理营养饮食。在医生指导下调整用药，保持愉悦的心情，养成良好的卫生习惯，保持鼻腔清洁。术后随访6～24个月，

4 讨论

近年来，随着内镜技术的发展，鼻内镜在各种类型的鼻窦炎治疗中显示出其独特的优势，其手术方式创伤小，可以彻底去除病灶，使鼻窦引流通畅。采用FESS及柯-陆手术联合进路治疗上颌窦病变是一项高精度的手术操作，不仅要求精密的器械、精湛的外科技术，亦需要高素质的护理配合。据相关文献报道，内镜鼻窦手术后的初期，所有患者的症状均会不同程度的改善，但是时间长了之后，治疗效果又会出现下降[10]。因此，临床中必须重视其术后的护理工作，尽量避免意外发生。本研究中观察组60例患者，在接受了医护人员优质的护理之后，病症均得到不同程度的改善，这就充分说明了对内镜鼻窦手术后患者进行优质护理的重要性和确切的临床效果。

目前，鼻内镜手术的围术期护理越来越受到重视，但缺乏临床护理统一的标准。在本研究中，对收治的120例上颌窦病变患者，均采用传统的柯-陆手术进路与鼻内镜手术联合治疗，通过良好的治疗与精心护理，患者均得到较好的恢复，提示围术期护理的重要性。鼻内镜手术以其术野清晰、操作精确、损伤小、安全可靠、并发症少等的优点，在慢性鼻窦炎的治疗方面取得良好的效果，提高了手术的治愈率，降低了复发率。笔者认为，贯彻围术期整体护理，对患者做好心理护理，充分术前准备；术后严密观察病情和采取有效的护理预防措施，避免出血、感染、粘连等术后并发症的发生；做好出院指导和健康宣教，特别是加强术后鼻腔冲洗和术后随访，是患者手术成功、顺利康复的重要保障。

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