内镜辅助经蝶入路垂体腺瘤手术83例报告*

李 良 段鸿洲 伊志强 鲍圣德 尤玉才

(北京大学第一医院神经外科，北京 100034)

垂体腺瘤约占颅内肿瘤的 10% ～15%［1～5］。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的［6］。除泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案［6，7］。本文回顾性分析2004年6月～2012年6月我科单一术者经鼻蝶垂体腺瘤手术83例的临床资料，总结经鼻蝶入路手术经验，以提高垂体腺瘤治疗的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组83例，男33例，女50例。年龄16～82岁，平均46.3岁。病程2天～4.7年，平均9.7月。临床表现:视力视野改变62例，肢端肥大16例，闭经15例，月经紊乱28例，溢乳11例，乏力22例，性欲减退15例，头痛67例，库欣综合征9例，水电解质紊乱11例，脑积水1例。

内分泌检查:内分泌功能异常66例，正常17例。其中血生长激素增高16例(17.39～68.25 μg/L，正常值 0.126 ～9.88 μg/L)，血泌乳素增高46 例(63.9 ～4730 μg/L，正常值2.5 ～17 μg/L);血促肾上腺皮质激素生成素增高9例(81.6～149 ng/L，正常值7.2 ～63.3 ng/L);血皮质醇增高 6 例(238 ～625 μg/L，正常值 44 ～199 μg/L)，降低 16例(1～40 μg/L)，昼夜节律紊乱3例;血促甲状腺分泌激素增高1例(14.39 mIU/L，正常值 0.55～4.78 mIU/L)。

影像学检查:均行鞍区动态增强靶扫MRI。肿瘤最大径3～46 mm，其中＜10 mm 8例，10～20 mm 29例，20～30 mm 36例，＞40 mm 10例，其中13例显示肿瘤侵入海绵窦。

病例入选标准:①有与垂体瘤相关的内分泌功能紊乱;②有视力视野改变;③有肿瘤局部压迫症状;④有颅内压增高表现;⑤垂体瘤卒中;⑥药物治疗或放射治疗无效或复发的垂体瘤。

排除标准:①无压迫症状未经药物治疗的泌乳素腺瘤;②有严重的心肺疾病，肾功能不全，手术耐受性较差;③患者或家属不能接受手术可能带来的风险及合并症;④蝶鞍为甲介型，经蝶入路困难，适宜行开颅手术切除肿瘤者。

1.2 方法

除1例完全在内镜下完成外，其余82例均采用内镜辅助显微镜方式进行。全麻，仰卧位，头屈15°，左斜30°～45°。碘伏消毒口鼻部及双侧鼻腔。内镜经右侧鼻腔进入并吸除鼻腔内分泌物，探及咽后壁，将内镜移向前上方中鼻甲根部，推开中鼻甲探及右侧蝶窦开口，将20～30条利多卡因肾上腺素棉条逐一填塞至中鼻甲与鼻中隔间隙和右侧鼻腔，保留5 min后取出。于蝶窦开口上方鼻中隔中下段切开中隔黏膜，离断骨性和软骨中隔交界处，将鼻中隔左右两侧黏膜从骨面剥离至蝶窦开口外侧，内镜引导下将扩鼻器置入骨性中隔两侧，将中隔黏膜牵向两侧，暴露双侧蝶窦开口。咬除蝶窦前壁及窦内分隔，使鞍结节至斜坡充分显露，同时清除窦内黏膜。以骨性中隔为标志，磨钻磨开中线鞍底骨质，椎板咬骨钳扩大，上至鞍结节，下及斜坡，左右不超过核磁双侧海绵窦间宽度。嘱麻醉医师适当提高CO2分压，细针穿刺确认无动脉血，星形切开硬膜。选择直径5 mm的刮圈按先后下、再两侧、后前上的顺序刮除肿瘤。以鞍膈充分塌陷，或可见粉黄色质韧垂体组织和光滑鞍膈为肿瘤完全切除标准。30°内镜鞍内确认有无肿瘤残余。术前有海绵窦侵入部分肿瘤不做勉强切除。肿瘤切除后，鞍内及蝶窦内填充止血材料，鼻中隔和黏膜复位，左鼻腔置入鼻咽气道，右侧鼻腔填塞碘仿纱条。

2 结果

2.1 手术结果

83例均顺利完成手术，无死亡。术后视力视野改善55例(88.7%，55/62)，其中最快者术后第1天患侧视力由0.1上升至0.4，无变化5 例(8.1%，5/62)，加重2例(3.2%，2/62)，其中1例术后12小时视力由术前0.6变为1米内数指，CT显示手术残腔出血，行二次经鼻蝶手术后好转，另1例因肿瘤质韧血供丰富二次开颅手术视力未能恢复。内分泌激素2周内恢复正常26例，功能型垂体腺瘤手术后靶激素水平下降但未至正常高限者30例，手术后靶激素和(或)其他垂体相关激素低于正常低限者22例，无变化5例。术前电解质紊乱及脑积水术后均明显好转，电解质恢复正常，术后1周CT显示脑积水亦明显减轻。术后3个月行磁共振复查肿瘤未见残余49例(59.0%)(图1)，肿瘤部分残余(残余＜50%)30例(36.1%)，大部残余(残余 ＞50%)4 例(4.8%)。4例大部残余中1例为前述视力恶化开颅病例，其余3例分别于术后3～5个月行二次经鼻蝶入路手术，其中2例发现鞍底开窗范围偏小，扩大切除后肿瘤全切(图2)，另1例因肿瘤质韧仍有部分残余。对未行二次手术治疗的残余肿瘤患者，后续行放射治疗或溴隐亭治疗。

2.2 术后并发症

术后常见并发症为一过性尿崩(49例)，表现为术后1～2天烦渴、多饮、多尿，予以垂体后叶素或醋酸去氨加压素后43例能在术后1周内恢复正常，6例尿崩时间2周～5个月，每日尿量超过4000 ml，予以维持电解质稳定，口服醋酸去氨加压素片后好转。脑脊液鼻漏5例，其中4例行保守治疗，予以平卧、腰大池穿刺脑脊液外引流后明显好转，1例行二次手术取大腿肌肉填塞蝶窦腔修补脑脊液漏，5例脑脊液漏均完全治愈。瘤床出血2例导致术后视力下降，1例行手术后好转，1例未能恢复。垂体功能低下13例，9例使用糖皮质激素替代后症状明显好转，4例除使用糖皮质激素外加用甲状腺素后明显好转。

2.3 随访

56例(67.5%)术后3个月～7年间断随访，平均16个月。其中磁共振和内分泌激素水平正常29例(51.8%)，27 例(48.2%)肿瘤残余合并靶激素水平仍升高，其中血生长激素增高6例(术后6个月10.27 ～19.11 μg/L)，血泌乳素增高 17 例(25.7 ～91.6 μg/L);血促肾上腺皮质激素生成素增高3例(70.2～103.5 ng/L);血促甲状腺分泌激素增高1例(5.32 mIU/L)。27例中，15例行放射或伽马刀治疗(包括9例泌乳素瘤)，8例泌乳素腺瘤予以溴隐亭药物治疗，4例观察。

图1 垂体腺瘤手术前后增强核磁影像 A.术前增强MRI矢状位，肿瘤2.3 cm×2.0 cm×4.2 cm，视交叉明显受压上抬;B.术前冠状位，肿瘤侵犯海绵窦外侧壁;C.术后3个月增强MRI矢状位:肿瘤完全切除，垂体柄垂体保留;D.术后冠状位:海绵窦未见肿瘤残余 图2 垂体腺瘤术后大部残留二次手术增强核磁影像 A.第1次手术后3个月MRI矢状位平扫:肿瘤大部残余，瘤中部可见手术残道;B.矢状位增强;C.第2次手术后3个月MRI矢状位平扫，肿瘤全切;D.第2次手术后MRI矢状位增强:鞍膈及正常垂体强化

3 讨论

尽管垂体腺瘤的治疗已历经100余年，治疗方式也从单一手术治疗发展为手术、药物、放射、放射外科等多种形式的综合治疗，然而，由于垂体腺瘤兼有肿瘤压迫和内分泌功能的双重特性，目前的治疗仍然面临难以完全控制其两方面异常等诸多挑战［1，6，7］。本组虽然取得了接近 90% 的视神经减压成功率，但是仅半数左右的肿瘤及激素水平控制率也提示经鼻蝶入路手术的疗效亟待进一步提高。因此，经鼻蝶入路手术的一些要点和技术仍然需要反复研究和探讨。

3.1 鞍底显露和切除范围

垂体腺瘤手术除切除肿瘤组织以解除肿瘤对视路和其他组织的压迫，以及恢复正常激素分泌功能外，还应该以尽可能保留正常垂体功能、减少肿瘤复发的机会、为其他治疗创造条件为目的。因此，肿瘤和鞍内解剖结构的充分暴露至关重要，而经蝶入路的选择、鞍底的显露和切除范围是暴露的关键。经蝶窦入路切除垂体腺瘤可以采用经唇下鼻中隔入路、经鼻小柱鼻中隔入路、经筛入路、经鼻前庭鼻中隔入路、经单鼻孔鼻中隔中段入路、经单鼻孔直接入蝶窦入路等多种方式［8］，本组全部采用经单鼻孔鼻中隔中段入路，主要是基于此入路省时、伤口隐匿、合并症发生率低的同时，显露范围大和中线结构保持良好的优势。在这种入路方式下，充分切除蝶窦前壁后，鞍底从鞍结节至斜坡的范围就可以很容易地显露。

鞍底开窗大小，一种是被限定(1～1.2)cm×(1 ～1.2)cm 的区域内［9］，另一种则是鞍结节至斜坡的切除范围［6］。随着解剖、设备、器械、材料、手术技巧和方法等的不断进步，通过扩大经蝶入路处理鞍上病变的报道屡见不鲜［10，11］，使得鞍底可以切除的范围不断扩大，这也可能是近期国内外大宗病例报道中没有重新详细对鞍底切除范围作出界定的原因之一。虽然扩大经蝶入路显露充分，但是鉴于其过高的设备器械等要求和高风险合并症发生率，我们认为扩大鞍底切除范围并不适合于常规的经蝶入路垂体腺瘤手术。根据我们的经验，前一种鞍底开窗大小常常难以充分显露鞍上和鞍底的肿瘤，并且在很大程度上限制了肿瘤刮圈的移动，容易导致肿瘤残余。本组2例肿瘤残留经二次手术扩大鞍底切除后肿瘤全切，就是鞍底切除不充分造成肿瘤残留的佐证。借鉴扩大经蝶入路的方式，根据我们的手术经验，我们更为认同后一种鞍底切除范围——鞍结节至斜坡，如此可以达到对鞍上和鞍底肿瘤及解剖充分显露的目的，并且可以在很大程度上消除对肿瘤刮圈移动的制约。同时，我们体会鞍底的前后径的切除范围是常规垂体腺瘤充分显露的关键，而受两侧海绵窦的限制和为避免颈内动脉损伤的风险，鞍底左右径切除的宽窄应该严格依据影像学资料显示的范围进行，术中限定在双侧颈内动脉隆起内侧，不必勉强扩大。

3.2 肿瘤切除和正常垂体结构的辨认

垂体腺瘤显露后应该按照先后下，再两侧，最后前上的顺序切除［6］。这样的切除肿瘤方式不仅是由于鞍底和鞍背部分的肿瘤切除相对安全，而且可以使肿瘤自后向前逐渐娩出，避免鞍膈从前上方过早塌陷，遮挡妨碍后方肿瘤的下降和切除。随着肿瘤切除后鞍膈的塌陷，肿瘤的切除大多可以在直视下进行。

与肿瘤切除的顺序相对应，我们多先选择后下枪状或直柄圈型刮匙切除后下侧的肿瘤，再改换前上枪状刮匙刮除前下侧肿瘤。刮除肿瘤的动作要轻柔，切忌牵拉提拽以免损伤神经血管及撕破鞍膈等正常解剖结构。我们常规选用圈径5 mm左右的刮匙，原因之一是刮除受力点相对大，局部压力不会过高且手感更明显，相对降低了穿透鞍膈和海绵窦等结构的机会。鞍底打开后可嘱麻醉医师适当提高CO2分压，以增加颅内压，便于肿瘤自行娩出，尽可能减少盲切肿瘤的风险。肿瘤大多存在明显的或透明黏膜样包膜与垂体组织相隔，可以和鞍膈充分塌陷等一样作为肿瘤完全切除的标志之一。

正常垂体前叶呈橘红色，后叶呈乳白色或淡黄色，质地较肿瘤坚韧，在垂体微腺瘤手术中易于在显微镜下辨认。垂体大腺瘤大多将正常垂体推挤至侧后上方并压成薄片，前叶多为淡粉黄色，后叶则难于辨认。

3.3 内镜的应用

1963年Guiot等［12］首次将内镜应用于经鼻蝶入路手术以来，随着内镜设备和技术的日臻完善，内镜经鼻蝶手术以其近病灶、多角度、深照明、微侵袭等优势被越来越多神经外科医师采用，大有取代显微镜手术的趋势［13］。然而，显微手术三维立体和便于操作及止血等优点，使我们更加认同内镜和显微镜有着各自的优势和内在缺陷，现代神经外科医师应该同时掌握这2项技术，在手术中扬长避短联合应用以达到最优化手术疗效的观点［7］。这也是本组病例几乎全部采用内镜辅助显微镜手术方式的原因之一。我们的经验是，内镜在蝶窦开口确认、鼻腔填塞扩大、鞍内多角度观察除外肿瘤残余等方面优势显著，而三维精准的显微技术更适合于肿瘤的切除、垂体组织保留、保护鞍膈完整等操作。

总之，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。

1 周开宇，王广涛，罗永康，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的并发症及防治.中国微创外科杂志，2010，10(3):269－272.

2 许志勤，苏长保.垂体腺瘤的诊断和治疗进展.中华外科杂志，2006，44(11):1560 －1562.

3 周 全，肖绍文，谭源福，等.神经导航在经蝶入路垂体腺瘤切除术中的应用.中国微创外科杂志，2007，7(7):649－650.

4 Sheehan JP，Pouratian N，Steiner L，et al.Gamma Knife surgery for pituitary adenomas:factors related to radiological and endocrine outcomes.J Neurosurg，2011，114(2):303 －309.

5 王富元，李爱民，孙维晔，等.神经内镜与显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤的对比研究.中国微创外科杂志，2011，16(6):547－550.

6 Kilty SJ，McLaughlin N，BojanowskiMW，etal.Extracranial complications ofendoscopic transsphenoidalsellar surgery.J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309 －314.

7 Al-Mefty O，Pravdenkova S，Gragnaniello C.A technical note on endonasalcombined microscopic endoscopic with free head navigation technique of removalof pituitary adenomas.Neurosurg Rev，2010，33(2):243 －249.

8 魏少波，周定标，张 纪，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(2):72－75.

9 于春江，主编.颅底外科训练教程.北京:清华大学出版社，2006.209－218.

10 樊 俊，彭玉平，漆松涛，等.神经导航辅助全程内镜扩大经蝶技术切除复杂蝶斜区病变:附15例报道.南方医科大学学报，2012，32(9):1297 －1300.

11 Kim EH，Ahn JY，Kim SH.Technique and outcome of endoscopyassisted microscopic extended transsphenoidal surgery for suprasellar craniopharyngiomas.J Neurosurg，2011，114(5):1338 －1349.

12 Guiot G，Bouche J，Hertzog E，et al.Hypophysectomy by transsphenoidal route.Ann Radiol(Paris)，1963，6:187 －192.

13 Rotenberg B，Tam S，Ryu WH，et al.Microscopic versus endoscopic pituitary surgery:a systematic review.Laryngoscope，2010，120(7):1292－1297.

14 Szerlip NJ，Zhang YC，Placantonakis DG，et al.Transsphenoidal resection of sellar tumors using high-field intraoperative magnetic resonance imaging.Skull Base，2011，21(4):223 －232.