内窥镜配合显微镜微血管减压治疗三叉神经痛

陆 川 孙 军 陈献东

(浙江省温州市第二人民医院神经外科，温州 325000)

微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是治疗三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TGN)最有效的方法［1，2］。随着显微外科技术和神经内窥镜技术的迅速发展，微血管减压术的临床疗效更加肯定，并发症更少，安全性更高［3］。本文总结我们2008年3月～2011年3月内窥镜配合显微镜微血管减压手术治疗41例三叉神经痛的经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

图1 显微镜显示三叉神经，Meckel腔内口处有特别突起的岩骨阻挡视线 图2 内窥镜可避开骨性突起，显示Meckel腔内口处的三叉神经有小静脉压迫 图3 电凝并切断小静脉，松解的三叉神经可见压痕 图4 将三叉神经脑干端与责任血管用Teflon棉垫隔开

本组41例，男23例，女18例。年龄44～75岁，平均58.7岁。病程3～16年，平均5.8年。左侧26例，右侧15例。疼痛分布:Ⅰ支2例，Ⅱ支9例，Ⅲ支11例，Ⅰ、Ⅱ支3例，Ⅱ、Ⅲ支12例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支4例。疼痛区均有扳击点，呈反复周期性发作，疼痛性质:刀割样15例，电击样14例，烧灼样6例，针刺样4例，钝痛1例，跳痛1例。均为其他治疗方法无效或疼痛复发的难治性患者，均服用过卡马西平(300～800 mg/d)8个月～12年，7例经皮穿刺半月神经节射频治疗，15例无水乙醇注射封闭治疗。术前均行三叉神经颅内段磁共振断层血管成像(MRA)薄层扫描，提示34例三叉神经周围有异常血管，7例未见异常血管信号。排除标准:CT或MRI显示三叉神经痛继发于听神经瘤、脱髓鞘病变、动静脉畸形等。

1.2 方法

全麻，垂肩侧俯卧位，Mayfield头架固定，使乳突位于头部最高水平。乳突后做长约5 cm的直切口，用铣刀开直径约2.5 cm的圆形骨窗，沿乙状窦与横窦转弯处，呈“C”字形切开硬脑膜并悬吊。显微镜下手持窄脑压板轻牵小脑，缓慢释放出脑脊液直至留出手术空隙。探查桥小脑角区，首先看到面、听神经及岩静脉，再向深处天幕和岩骨夹角方向探查三叉神经，松解蛛网膜，充分显露三叉神经整个脑池段全程(图1)，以内窥镜配合看清三叉神经脑干端和Meckel腔内口处(图2)，压迫或接触神经根的动脉襻或静脉为责任血管，静脉可以电凝后切断(图3)，动脉襻采用Teflon棉垫隔开(图4)。再以内窥镜配合观察神经和责任血管之间的垫片位置及其是否合适。缝合硬脑膜，生物胶封闭，将直径约2.5 cm的小骨瓣用2枚颅骨锁固定回原位。

2 结果

术中发现单纯动脉压迫29例，单纯静脉压迫6例，动静脉联合压迫6例。小脑上动脉25例，小脑前下动脉5例，小脑后下动脉3例，基底动脉2例，扭曲、冗长的椎动脉2例，其中2例为2根动脉压迫;岩静脉分支12例。术后轻度面瘫伴耳鸣1例，面部麻木1例，3周内症状均消失。无后颅窝出血、脑脊液漏、感染、死亡病例。术后疼痛立即消失34例，疼痛延迟缓解5例(术后2周4例，术后1个月1例)，疼痛无明显减轻2例。手术有效率95.1%(39/41)。39例有效者门诊复诊或电话随访，时间6个月～3年，平均21.4月，其中＞12个月31例，无复发。

3 讨论

相对于桥小脑角区其他病变如三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿切除手术，微血管减压术操作简单得多，不必为神经血管组织受肿瘤包绕、压迫变形、暴露困难等因素造成手术难度的增加而困扰，但由于患者本身不存在生命危险，是为了追求良好的生活质量而要求手术的，因此，如何提高手术治愈率，减少并发症，是本手术的关键。我们认为在手术过程中要注意以下几个方面。

骨窗的位置选择在上项线下方、乳突后缘边界的后方，去除部分乳突气房，显露横窦下缘和乙状窦后缘的轮廓。有研究报道右侧乙状窦较左侧乙状窦前移5～6 mm，因此，左侧在横窦和乙状窦交界颅骨上钻洞形成骨瓣时应注意后移［4］，避免因为骨窗位置不合适而过度牵拉小脑。过度牵拉会损伤脑神经的滋养血管，造成术后面瘫和听力障碍［5］。内窥镜沿着岩骨内侧面导入不需要很大的间隙，可以减少牵拉。脑压板轻轻上抬因为脑脊液释放后随重力下垂的小脑，而不是牵拉压迫小脑。术中再用37℃的温盐水冲洗，有利于预防脑神经血管痉挛。

认真仔细判断责任血管，以免遗漏。颅内血管和脑神经的解剖关系是相对固定的。常见的责任血管依次为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉以及椎动脉及其血管襻，或上述多条责任血管。解剖变异、岩骨突出，容易遗漏责任血管，要注意全方位、各角度地进行探查。0°和30°内窥镜的配合使用，有局部放大及良好的照明，可清晰观察到三叉神经远端Meckel腔内口、神经根入脑干区和神经根血管襻的形态，弥补了手术显微镜的观察死角。本组4例用显微镜初步分离血管神经后反复观察，没有发现责任血管，再置入内窥镜，发现1例三叉神经腹侧有动脉压迫，1例三叉神经与桥脑交界处动脉压迫，2例在Meckel腔内口处发现被特别突起的岩骨阻挡难以显示的岩静脉分支压迫。本组2例效果不佳，1例术中由于只将神经根入脑干区的动脉隔绝，虽然内窥镜观察到Meckel腔内口处有1根岩静脉小分支接触三叉神经，但没有处理这根岩静脉小分支。所以，为提高治疗效果，在解除动脉压迫同时应该处理岩静脉分支。切断岩静脉是安全的。张继志等［6］报道60例手术，81支岩静脉或其属支被电凝并切断，术中和术后均未出现相关的临床症状。

置入的涤纶垫片太少或太薄，有可能不足以分散或隔绝责任血管对神经的搏动性压力［7］;置入的涤纶垫片太多或太厚，有可能因为炎症反应造成粘连，甚至肉芽肿，引起三叉神经痛复发［8］。涤纶垫片要尽量撕成蓬松状，虽然量少，但体积大，可以抵消责任血管对神经的搏动性压力。在手术结束前撤出牵开器时，再通过内窥镜观察，确保垫入物放置位置准确，无脱落或移位。本组另1例效果不佳是由于扭曲、冗长的椎动脉张力较大，简单采用Teflon棉垫隔开，术后小脑复位，无法抵消动脉对三叉神经的搏动性冲击力。本例可以考虑悬吊固定动脉。

目前，显微镜下的微血管减压术是常规的手术操作方式，可以利用已有的显微器材和操作技术来进行神经和血管的锐性分离、止血和放置垫入物，但显微镜视野存在观察死角;内窥镜虽然有视野广的优点，但是受限于配套辅助设备的欠缺。只有把显微镜和内窥镜结合，互补所长，才具备更小骨窗、避免遗漏责任血管、减少牵拉、减少并发症、减少复发的优势，提高治疗效果。

1 赵光明.三叉神经微血管压迫的争论.国外医学·临床放射学分册，2007，30(1):1 －4.

2 赵卫国，濮春华，李 宁.三叉神经痛的病因诊断和显微手术治疗(附238 例报告).中华神经外科杂志，2006，22(11):681 －683.

3 Kabil MS，Eby JB，Shahinian HK.Endoscopic vascular decompression versus microvascular decompression of the trigeminal nerve.Minim Invasive Neurosurg，2005，48(4):207 －212.

4 罗 滨，汤 涛，邹连生.乳突后平台锁孔入路至脑桥小脑角的显微外科解剖.解剖学杂志，2007，30(1):66 －68.

5 洪 波，周晓平，刘建民.微血管减压术治疗三叉神经痛.中国微创外科杂志，2003，3(5):429－430.

6 张继志，段云平，高宝山.岩静脉的显微解剖研究及术中处理.中国微创外科杂志，2008，8(8):713 －715.

7 杨德宝，王之敏，蒋栋毅.“悬吊法”在三叉神经微血管减压术中的应用(附43例分析).中国临床神经外科杂志，2010，15(11):661－663.

8 程志华，郭智霖.三叉神经痛微血管减压手术无效的原因分析.立体定向和功能性神经外科杂志，2007，20(4):229－230.