双极射频Habib 4X在完全腹腔镜肝切除术中的应用

王卫东 陈小伍 林 杰 梁智强 吴志强 冯剑平 刘清波 何 威 陈坚平

(南方医科大学附属顺德第一人民医院普外二区，佛山 528300)

手术切除仍是肝脏肿瘤的首选治疗方式。自从Reich等［1］在1991首次应用腹腔镜切除肝脏良性肿瘤以来，腹腔镜肝切除治疗肝脏疾病日益广泛，其微创性、安全性以及有效性已获得认可［2，3］。然而，由于肝脏解剖的复杂性，腹腔镜肝切除仍然被认为是难度较大、风险较高的微创外科手术之一。近几年来，双极射频凝固电极Habib 4X在开腹肝切除中取得较满意“无流血”切肝的效果［4］，而在腹腔镜肝切除中的应用国内外报道很少。本文回顾性分析我院2011年2月～2012年3月应用Habib 4X在完全腹腔镜下切肝的临床病例资料，初步探讨Habib 4X在腹腔镜肝切除中的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例。年龄38～81岁，平均52岁。9例右上腹疼痛不适，1例血便，2例体检发现肝占位病变。11例经术前B超和(或)CT证实肝占位病变，其中8例临床诊断为原发性肝癌(1例为左外叶肝癌切除术后局部复发)，病灶大小为1.5 cm ×0.6 cm ×1 cm ～6.2 cm ×5.8 cm ×4.9 cm，均为单发;3例诊断为肝血管瘤，病灶大小分别为7.3 cm ×7.2 cm ×4.5 cm、5.7 cm ×5.8 cm ×4.1 cm、3.0 cm ×2.8 cm ×2.6 cm，均为单发;1 例诊断为肝左外叶多发胆管结石。病灶位于Ⅴ段1例，Ⅵ段2例，Ⅷ段1例，左外叶8例。7例肝炎后肝硬化，5例无肝硬化。3例合并胆囊多发结石，1例伴脾功能亢进(术前 PLT 63×109/L)。肝功能Child-Pugh分级:A级11例，B级1例。

病例选择标准:单发肿瘤位于肝脏边缘或表面(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)或病灶位于左外叶;无血管侵犯以及肝外转移;其他脏器无严重器质性病变，肝功能在Child-Pugh分级B级以上。

1.2 方法

采用非解剖性肝切除术。气管内插管全麻。仰卧位，头高足低20°，根据不同手术部位采用左或右高倾斜15°位，强调术中灵活调整患者体位。采用4孔法:脐下缘(10 mm trocar)为入镜孔、剑突下3 cm(12 mm trocar)、左或右侧锁骨中线肋缘下3 cm(5 mm trocar)、左或右腋前线平脐点(12 mm trocar)，后3个穿刺孔可根据术中具体情况做适当调整。常规取脐下缘切口，置入腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持12～14 mm Hg。结合术前影像学资料，仔细探查腹腔后确定肝脏病灶位置、大小及数目。超声刀或LigaSure离断肝周韧带以及粘连，游离肝脏，充分暴露病灶。在肝脏表面距病灶边缘约1.5 cm处用电钩做预凝固线(左外叶切除时预凝固线位于镰状韧带左侧边缘1 cm，见图1)，射频功率设置为80～100 W，沿预凝固线插入 Habib 4X(Laparoscopic Habib 4X，Rita，USA)，使肝组织凝固坏死以及脉管封闭。完成凝固后，腹腔镜剪刀剪开凝固坏死的肝组织，采用边凝固边切开的方法，逐步切除病灶。将标本装入标本袋后经扩大腋前线平脐穿刺孔的切口取出(图2)。肝断面旁常规留置1根胶管引流。

图1 Habib 4X在腹腔镜下切除肝左外叶 图2 左外叶切除术后切口

2 结果

12例应用Habib 4X行腹腔镜下肝切除均获得成功，无中转开腹。7例行局部不规则肝切除，5例行肝左外叶切除，均未行肝门阻断。3例联合胆囊切除，1例联合脾切除。肿瘤最大直径1.5～7.3 cm，(4.4±1.7)cm。手术时间80～210 min，(129±39)min(联合手术时间除外)。出血量10～200 ml，(72±55)ml，均不需输血。术中没有发生CO2栓塞等致命并发症。1例术后当天发生脐缘穿刺孔处肝圆韧带出血，急诊开腹探查止血;无肝断面出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭等术后并发症。术后住院5～14 d，平均8.5 d。术后病理病诊断:7例肝细胞癌，3例海绵状血管瘤，1例肝硬化增生结节，1例肝内胆管结石合并胆管慢性炎症。12例随访1～14个月，平均6个月:1例肝内胆管结石未见结石残留或复发;2例肝细胞癌分别术后2、8个月后出现肝内转移复发，均行TACE治疗;余9例无肿瘤复发、转移。

3 讨论

术中出血是肝脏外科最常见的并发症之一，而且术中出血和输血已被证明增加肝切除术后并发症的发生风险和影响肝脏恶性肿瘤病人的预后［5～7］。随着肝脏外科技术日益成熟，虽然术中出血在开腹手术中大多数能得到有效地控制，但仍是腹腔镜肝脏外科最严重的并发症［8］。由于腹腔镜术中缺少开腹手术及时、有效的止血方法如入肝血流阻断、压迫止血、缝合止血等，加上腹腔镜自身的局限性，处理术中大出血非常棘手。一旦发生，绝大部分病人需要紧急中转开腹，处理不当，会直接导致病人死亡。因此，防治术中出血是腹腔镜肝切除术成功的关键。娴熟的腹腔镜手术技术是防治术中出血的重要保证。另外，切肝器械也占相当重要的地位。目前，腹腔镜下虽有众多的切肝器械，如内镜切割闭合器、超声刀、微波刀、氩气刀、无血解剖刀、LigaSure、刮吸刀和内镜多功能手术解剖器等，但这些切肝器械都有自身不足，均不能达到理想的切肝效果［9］。LigaSure可以闭合直径约7 mm以下动静脉，能直接闭合肝脏大部分血管及胆管，是一种较理想的腹腔镜切肝器械，但是肝窦血丰富，在切开肝实质时并不能有效止血和保持清晰的视野，并且有时不能完全闭合肝内大胆管［10］。因此，寻找一种既安全又理想的切肝效果的腹腔镜切肝器械极其迫切。

射频凝固电极Habib 4X是英国帝国大学Habib NA教授发明的专门用于肝切除的一种双极射频设备，并在2004年开始应用临床［11］。Habib 4X主要通过离子的搅动摩擦生热使肝组织发生凝固性坏死，同时能封闭直径约为7 mm的血管以及胆管，甚至能封闭肝静脉，从而获得较理想的“无流血”切肝效果。一方面，其能控制探针插入肝实质的深度，产生的射频能量由术者自由控制，可避免过深、过多凝固正常的肝组织;另一方面，当凝固完成时，其能自动停止，避免过度碳化导致凝固坏死组织与探针粘紧。Habib 4X应用在开腹肝切除术中有以下优点［11，12］:①显著减少术中出血量，降低术中输血率;②明显降低术后并发症的发生风险;③在不阻断肝门情况下能安全地进行非解剖性肝切除。鉴于其良好的切肝效果，Habib 4X在2008年开始报道应用于腹腔镜肝切除［13］。

本组应用Habib 4X行腹腔镜肝切除，所有病人在未阻断肝门下均获得手术成功，平均手术时间129 min，平均出血量72 ml，均无输血病例。我们体会Habib 4X对肝实质有确切的止血作用，对肝内血管、胆管均有较好的封闭作用，在腹腔镜下切肝时能保持清晰的视野，有效降低术中发生大出血的风险。所有病人术中未发生CO2栓塞，术后均未发生肝断面出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭等相关的切肝并发症。腹腔镜下应用Habib 4X切肝我们的初步经验是:①严格选择病例，主要为外生型的Ⅵ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段单发肿瘤或病灶位于肝左外叶，这与目前腹腔肝切除公认的适应证一致［9］。我们体会 Habib 4X更加适合直线切除肝左外叶。②保留适当的肝切缘，用Habib 4X凝固肝组织后，应在凝固坏死的肝组织中间偏病灶侧断肝，保留0.8～1 cm左右凝固坏死肝组织即可避免肝断面出血。③脉管的处理技巧:一般来说，经Habib 4X射频凝固后肝脏脉管大多能够封闭，在切开凝固后的肝实质时如发现较粗的血管或胆管，我们仍使用Hem-o-lok血管夹夹闭脉管断端，以巩固Habib 4X封闭的效果。

腹腔镜肝切除是否适合治疗肝脏恶性肿瘤仍是具有争议的焦点问题［14，15］。目前，越来越多研究表明腹腔镜肝切除并不增加肝脏恶性肿瘤术后复发、转移的风险，预后与开腹手术相仿，且具有创伤小、恢复快的优点［16～18］，但是大约有10%的腹腔镜肝切除不能获得阴性或足够安全的切缘［16，19］。在治疗肝脏恶性肿瘤方面，我们的体会是:Habib 4X在腹腔镜下切肝可能更符合外科无瘤原则。在腹腔镜下，外科医生缺乏双手灵敏的触觉，术中常常难于判断肿瘤边界，即使应用术中超声定位，也难于完全避免肿瘤的残留或切缘不够，容易导致肿瘤局部复发。我国肝癌的病人约80%合并有肝硬化［20］，肝储备功能较差，如过于谨慎担心，切除较多正常肝组织可能导致术后肝功能衰竭，尤其在复发的肝癌患者中。应用Habib 4X切肝，沿肿瘤边界1 cm的距离即可达到根治的效果［10］，又避免过多切除正常的肝组织。即使切缘不足，Habib 4X能使肝切缘组织凝固性坏死而杀死可能残留的肿瘤组织以及微小病灶。另外，Weber等［21］、Bachellier等［22］研究表明应用射频设备切肝的肝癌患者早期能获得较高的无瘤生存率，当然，这仍需要进一步的前瞻性随机研究来提供更多的证据。

综上所述，射频凝固电极Habib 4X应用于选择病例的腹腔镜肝切除安全、可行、有效，值得临床推广。

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