气腹造影螺旋CT影像技术在有腹部手术史患者腹腔镜手术中的价值

蔡晓军 贾元利 史宏志 韩承新 王 玮

(武警总医院普通外科，北京 100039)

腹腔镜手术将传统腹壁开放切口的手术入路改为腹壁trocar的穿刺置入，在减少术后腹壁创伤疼痛、瘢痕形成以及内脏腹壁粘连方面较开腹手术优势显著。腹腔镜手术的第一步，包括气腹针的穿刺充气建立气腹、腹壁的第1个trocar的穿刺是盲视下的操作。只有腹腔镜观察通道建立后，其他操作才在腔镜的直视下完成，因此，腹腔镜的观察通道确立可视为是腹腔镜手术入路完成的标志，操作的非直视性决定其成为腹腔镜手术安全的重要环节。无腹部手术史患者，腹腔镜的trocar穿刺几无例外地选择在脐部，只要遵循相应的操作规范，基本可以安全完成。腹部手术后患者无法确认腹壁和内脏有无粘连。腹壁下粘连若位于第一trocar穿刺部位，极可能发生内脏穿刺伤、腹腔内出血及腹膜外大量充气、假性气腹等并发症，对腹腔镜手术入路的有效性和操作安全都构成严重威胁，成为制约有腹部手术史患者开展腹腔镜手术的主要原因。为解决有腹部手术史患者施行腹腔镜手术的入路难题，我们术前建立人工气腹后，进行64排螺旋CT腹腔扫描，通过气腹造影螺旋CT影像技术(pneumoperitoneum helico-CT imaging，PHCT)判定是否存在腹壁粘连以及粘连部位、范围和结构，然后再选择性实施腹腔镜手术。2007年2月～2011年6月，我们采用这种诊断方法为205例有开腹手术和腹腔镜手术史患者选择性实施了腹腔镜手术，所有手术全部实施闭合法建立气腹，完成腹壁trocar穿刺，置入腹腔镜，无一例发生与手术入路有关的并发症，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组205例，男102例，女103例。年龄11～78岁，平均40.5岁。195例有开腹手术史:阑尾切除术81例，各类肠道手术38例，子宫输卵管卵巢手术42例，胃十二指肠手术16例，脾切除6例，胆囊切除、胆道探查7例，外伤性剖腹探查5例;10例有腹腔镜手术史:胆囊切除术3例，阑尾切除术3例，妇科手术4例。1次腹部手术144例，2次腹部手术40例，3次以上腹部手术21例。此次住院所完成的腹腔镜手术是肠粘连松解术186例(包括腹腔镜探查术16例)，胆囊切除术10例，肝脾囊肿开窗引流术3例，胃转流手术4例和结直肠癌切除术2例。

1.2 方法

1.2.1 PHCT检查 183例在病房治疗室完成人工气腹，22例估计有难度选择在放射科可转动的检查床完成操作。远离原手术切口的左右下腹的侧腹壁或左上腹壁肋缘下区域，选点做局部浸润麻醉。腹壁薄者(≤3cm)采用18 G套管针穿刺。估计深度到位后，少量注水或注气无阻力，作为初步证实进入腹腔的标志。拔出金属针芯，保留塑料外套管，固定后接注气导管及大容积注射器或注气气囊。腹壁厚者(＞3 cm)可选用单腔深静脉穿刺导管，采用Seldinger技术留置腹腔导管。气源采用室内空气即可，腹腔注气初始宜慢，当确认气腹成功后可加快充气速度。如不能确定，可以头高半坡卧位放射线下透视有无膈下游离气体来判断气腹是否成功。一般注气过程数分钟内完成较为合适。检查时宜用患者最大可耐受气腹，此时注气量通常2000～3000 ml，微压表测定的腹内压通常在7～8 mm Hg。患者平卧位，采用美国GE公司Light speed 64排螺旋CT机作腹部平扫。层厚 1.25 mm，螺距 1.37∶1，120 kV，500 mA，0.8 s/r，从膈顶扫至盆底。有梗阻病史患者检查前1～2 h口服2% ～3%的泛影葡胺500 ml造影扫描。若发现粘连位于气腹穹隆两侧边缘，则加做健侧卧位扫描，以利观察侧腹壁粘连的细节。扫描完毕，即可放除腹内气体，排气顺畅者腹壁数秒钟内塌陷复原。残留气体稍多者，通过调整体位挤压腹壁协助排除腹内残余气体后，注气导管即可拔除。饮食活动不受限，残存少量积气1～2 d内自行吸收。1～2 d内拟行腹腔镜手术患者，尤其脐部区域有粘连，脐部不适宜做气腹入路时，可在腹腔预先保留细长的深静脉导管，以利手术时气腹的快速安全建立。根据不同的观察目的、观察目标选用适宜的窗技术，腹壁粘连影像通常采用肺窗观察。虚拟腹腔镜观察的图像后处理采用容积再现方法(volume render，VR)。CT结果分别采用多平面重建图(multiplanar reconstruction，MPR)和VR分析得出，后者对腹膜腔表面结构的影像显示近乎达到腹腔镜检的镜像效果。

1.2.2 腹壁入路的建立

1.2.2.1 脐部入路法 对于腹部手术后已证实脐部及周边腹壁无粘连者，首选脐部入路。麻醉后腹肌松弛，穿刺时提拉腹壁，可增大腹壁与内脏的距离，并产生腹膜的紧张性对抗，增加气腹针或trocar穿刺的有效性和安全性。气腹针穿刺和腹腔镜trocar穿刺位于脐部的同一部位(操作方法从略)［1］。

1.2.2.2 非脐部入路法 当脐部有腹腔粘连或粘连过于靠近脐部，在脐部trocar作为腹腔镜的观察孔就会因为粘连组织阻挡视野，或是过于靠近镜头无法获得较好的操作距离，必须在腹壁其他位置置入腹腔镜来完成手术。无论选择的是腹壁正中的白线结构，还是侧腹壁，腹壁结构分层，不似脐部致密融合，提拉腹壁时腹膜对抗性紧张效果差。气腹针或trocar穿刺时，由于口径相对较大而欠锐利，往往进针深度已远超过腹壁厚度，依旧有可能只是将腹膜自腹壁前推内陷而非穿透，此时误判注气就可形成假性气腹。继续穿刺时，刃口穿破腹膜的同时，往往力度不易控制而深入内脏或穿透后腹膜，发生不良事故。因此，非脐部入路的腹壁trocar穿刺，对增加腹膜层紧张度，增大穿刺的安全距离的要求更加迫切，预先建立足量气腹尤为重要。除非脐部的粘连仍有间隙可供气腹针穿刺充气外，脐部完全粘连患者，应在麻醉尚未实施的清醒时，依照气腹造影的细针穿刺注气方法，建成初步的气腹，为后续麻醉下完成的腹壁trocar穿刺提供安全保障。气腹造影后预留了细软的腹腔注气管，可简便术时的相关操作。

2 结果

205例均完成PHCT，其中12例发生穿刺针进入胃肠腔迹象，退针暂缓操作后隔日完成，均无不良反应和并发症发生。21例无腹壁粘连，142例非脐孔部位存在局限性腹壁粘连，42例脐孔区域有局限性腹壁粘连。205例均采用闭合法完成气腹建立和腹腔镜trocar置入:经脐孔注气173例，其中脐孔为第一戳孔置入腹腔镜131例;自腹壁其他部位注气32例，其中经预留导管注气20例，余12例为麻醉前清醒状态预先注气。观察孔位置满意，无须调整，镜下所见腹壁粘连的部位范围和结构与PHCT所见完全一致。无一例腹膜外和腹膜后气肿发生，无内脏穿刺伤发生，腹壁的密封性良好。

本组1例妇科腹腔镜手术后拟行腹腔镜胆囊切除术，术前气腹造影检查示脐部肠襻粘连(图1～5)，为其设计了针对性的手术方案:先于清醒状态细针侧腹壁穿刺建立气腹，麻醉后再在剑突下完成腹腔镜观察孔的放置，首先，松解脐部的肠管粘连，再将观察孔移至脐部，继而完成胆囊切除，手术安全顺利完成。

图1 气腹造影螺旋CT多平面重建图显示单个孤立肠襻跨越气腹空间，与脐孔下腹壁粘连 图2 气腹造影螺旋CT容积再现图(VR):虚拟腹腔镜检从头侧显示腹腔形态，肠管和系膜可以清晰分辨 图3气腹造影螺旋CT容积再现图(VR):虚拟腹腔镜检从足侧显示腹腔形态 图4 腹腔镜从剑突下观察孔显示脐部单一肠襻与腹壁粘连 图5 腹腔镜显示脐部粘连肠襻已部分自腹壁松解

3 讨论

3.1 腹壁粘连的诊断困惑

腹部手术后，腹膜的完整性遭受破坏，伴随愈合过程的腹膜粘连非常常见，范围和程度与手术的创伤性大小有密切关系，但个体差异性巨大。从症状和体征方面，腹膜粘连患者难有特征性的表现。腹膜粘连的病理改变本身几乎没有多少体积性异常，常规的影像学检查无法区分脏器的腹膜正常邻近贴靠还是病理粘连，临床上腹膜粘连诊断是个待解决的难题。近年来，人们尝试利用超声对腹壁下粘连组织或器官移动性的观察，判定腹壁下粘连的的存在，但检查的可靠性和直观性都很难达到临床的要求。

3.2 现行腹腔镜手术对腹壁粘连的应对现状

由于腹腔粘连术前诊断十分困难，对有腹部手术史患者腹壁穿刺部位若存在粘连，常规的腹腔镜闭合法入路操作，可导致假性气腹、腹内脏器穿刺伤等诸多并发症的发生，腹腔镜的观察和操作视野受限，手术的安全性和可行性无法保证。对于有腹部手术史的患者，临床上基本采取的是远离手术瘢痕区作为腹壁trocar穿刺的回避策略，依据气腹针穿刺充气的顺畅性，确定局部有无粘连，或是采用开放法置入trocar和腹腔镜，以此建立腹腔镜手术的入路。这些方法由于制约因素大，安全性方面仍存在隐忧以及降低了手术操作的效率，不能尽如人意［2～4］。对于原有手术区域过大患者，或是前次开腹手术和现行腹腔镜手术区域高度重合时，更是无计可施。

3.3 PHCT检查的意义

生理腹腔是一个潜在的间隙，前后腹壁的腹膜紧贴包裹夹持着内脏。腹内脏器以系膜连接于后腹壁，和前腹壁紧贴并不相连。一般说来，术后腹腔粘连部位以手术切口下最为常见，粘连内脏以移动性大的小肠管壁、肠系膜和大网膜为主。气腹造影将气体注入腹腔，使前腹壁和内脏分离开来，形成气腹空间。腹内粘连的脏器随膨隆的腹壁牵拉展开，呈现为穿越气腹空间悬吊于腹壁的有形结构，成为术后腹腔粘连影像诊断的物质基础(图1)。64排螺旋CT具有优越的密度分辨率和空间分辨率，能进行图像的三维平面重建和立体成像的模拟，气腹制造出优越的密度和空间对比性，功效上相当虚拟的静态腹腔镜检，腹壁下粘连几乎是一览无余［5］。CT影像还具备X线的组织透视能力，可以细致地分析观察腹内粘连的结构组成、分布和程度(图2～3)。

PHCT很大程度替代了临床腹腔镜检的诊断功能，将肠粘连患者的诊疗由过去腹腔镜手术时强制性一体化模式，转化为先诊断后治疗分步完成的模式。检查结果直观展示的病变结构特点，为是否选择手术治疗、是否适合腹腔镜手术提供了直观的依据，而不必机械性地拘泥于之前的开腹手术种类和次数。这种虚拟腹腔镜检充分展示出腹腔的三维全景图，腹壁粘连的分布、结构类型和周边位置关系，和腹腔镜手术状态高度匹配，很好地满足了腹腔镜手术安全入路的临床需求。因此，对手术的入路设计和操作难度均可做出较为确切的预判，利于医患双方就手术的可行性和风险性的深入沟通，达成共识，贯彻落实透明行医的理念。

尽管这种检查同样是在建立气腹的基础上实现，要承担建立气腹的操作风险，但它依托的环境和要求与手术时腹腔镜检查完全不同。后者气腹建立是在麻醉后实施的，是手术的第一步骤。采用气腹针或trocar完成腹壁穿刺时，有手术史患者腹壁粘连的不确定性所造成的操作安全性隐忧，让术者难以轻松面对。PHCT是在清醒状态下建立人工气腹，尽管无法获取麻醉下腹肌松弛的便利，不能用提拉腹壁对抗的方法来提高腹腔穿刺的安全性。完成气腹就是终极目标，穿刺器械无满足后续操作的硬性要求，因此，可采用尽量小而锐利的细针穿刺，较易刺破腹膜，不会出现气腹针或trocar顶着腹膜内陷而未穿破的弊端。我们选用18 G套管直刺针，刺入腹腔后即拔除金属针芯，仅存塑料外套管，可进一步提高后续操作的安全性。穿刺部位只要避开大血管和实质脏器投影区，都可以进行，可选范围增多。清醒穿刺可和患者进行感觉的交流，及时判定是正确的腹腔注气，还是组织间隙的错误注气，几乎不会发生腹膜外疏松组织大量充气的假性气腹。气腹造影时环境宽松，操作从容，还可以借助X线观察膈下游离气体的客观证据，来增加操作的有效性和安全性的保障。我们的经验表明，清醒状态下18 G套管针穿刺建立人工气腹安全微创，即使穿刺针进入胃肠腔，退针后针道能自行闭合，禁食观察24 h即可解除监护，本组无一例发生胃肠道穿孔、血肿、腹膜炎等并发症，安全隐患应远小于麻醉状态下气腹针或trocar的穿刺风险。

因此，我们认为凡有腹部手术史患者，对腹腔镜手术腹壁入路安全性存有疑虑时，术前PHCT能为手术的安全性提供有力的保障。

1 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.气腹建立和第一套管置入常规.腹腔镜外科杂志，2005，10(2):128－129.

2 嵇 武，董家鸿，别 平，等.多次上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术.中国微创外科杂志，2002，2(1):32 －33.

3 巴明臣，陈训如，陈积圣，等.有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建立气腹方法探讨.中华普通外科杂志，2000，15(11):671－672.

4 刘兴国，冯德元，张 东，等.上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会.腹腔镜外科杂志，2011，16(5):377－379.

5 蔡晓军，韩承新，叶道斌，等.术后肠粘连气腹造影的螺旋CT影像特征及其临床价值.中南大学学报(医学版)，2010，35(5):487－494.