两种微创治疗方案治疗急性结石性胆管炎的临床对照研究*

叶晓明 洪晓明 倪开元 沙洪存 王志炎

(浙江省宁波市鄞州第二医院普外科，宁波 315100)

随着腹腔镜技术的迅速发展，许多开放性的手术已逐渐被微创的腔镜手术所替代，对择期手术患者，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)也逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，成为治疗胆总管结石有效的手术方法。对于能耐受全身麻醉及胆囊切除术的患者，LCBDE的治疗效果及安全性方面不亚于甚至超过内镜乳头切开取石(endoscopic sphincterotomy，EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)［1，2］。然而对急性结石性胆管炎的治疗，目前仍多采用先急诊行EST和胆道引流，然后择期行LC。急诊腹腔镜胆总管探查术在治疗急性结石性胆管炎方面仍存在一定争议。本研究旨在通过对我院2007年3月～2011年9月肝胆外科收治的126例轻度或中度急性结石性胆管炎的临床资料进行分析，观察LC联合LCBDE或EST联合LC的结石清除率、并发症发生率、中转开腹率及单次治疗成功率等指标，比较2种方法治疗急性结石性胆管炎的有效性及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准，按照中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的急性胆道系统感染的诊断和治疗指南［3］:①诊断轻度或中度急性胆管炎;②术前未合并急性胆源性胰腺炎;③腹部B超或CT证实存在胆总管结石，或有胆管炎表现而腹部B超或CT提示胆总管扩张(≥8 mm)但无结石，进一步行MRCP明确胆总管结石存在;④既往无乳头括约肌切开、胆囊切除或其他胆道手术史;⑤能耐受全身麻醉及胆囊切除术。对胆总管直径＜8 mm者选择EST联合LC治疗;而对胆总管直径≥8 mm者，如患者基础疾病较多，对全身麻醉耐受能力较差或胆总管结石相对较小及较少，建议选择EST联合LC治疗，如患者全身麻醉耐受能力较好或胆总管结石相对较大及较多，估计EST取石困难患者，建议选择LC联合LCBDE治疗，但最终由肝胆外科医师、内镜医师及患者三方讨论后决定。LC联合LCBDE组57例，EST联合LC组69例。2组一般资料见表1，2组年龄、性别、胆总管直径、合并慢性病、术前最高体温、各化验间差异无显著性，LC联合LCBDE组的结石数目多于EST联合LC组。

表1 2组一般资料的比较

1.2 方法

LC联合LCBDE组:气管插管全身麻醉，人工气腹，四孔法穿刺，放置trocar位置同LC。解剖胆囊三角，钛夹夹闭并切断胆囊动脉，游离胆囊管，近胆囊壶腹部用钛夹夹闭，暂不剪断胆囊管以利牵引，确认胆总管后纵行切开前壁，进胆道镜较大结石通过取石钳或直接挤压胆总管壁取出，较小结石通过取石网篮或生理盐水冲洗取出，部分嵌顿结石通过钬激光碎石后取出，结石取净后均再次用胆道镜检查胆道系统以确认有无结石残留。所有患者均放置T管引流并常规放置右肝下引流管。术后3周T管造影，如无结石残留，则术后6周拔除T管，如有结石残留，则术后8周胆道镜取石成功后拔除T管。

EST联合LC组:术前10 min肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨宕碱10 mg，术中监测心率、血压、血氧饱和度。置入十二指肠镜确认十二指肠乳头，用导丝逆行胆总管插管成功者常规行ERCP进一步明确诊断后行EST。利用取石网篮或者取石球囊导管取石，较大结石利用机械碎石网篮碎石后取石，鼻胆管引流5～7 d症状缓解后行LC。

1.3 观察指标

结石清除率(LC联合LCBDE组根据术后3周T管造影结果判断;EST联合LC组根据鼻胆管造影结果判断);中转开腹率;术后并发症发生，包括Clavien等［4］建立的外科并发症分级系统里的第2～5级并发症，即任何需要药物、介入、手术处理或对生命构成威胁或导致患者死亡的并发症，而不需特殊处理并且不会对术后恢复造成影响的并发症不包括在内;单次治疗成功率，LC联合LCBDE组指无中转开腹及无术后结石残留，EST联合LC组指单次EST联合LC成功，无多次内镜下取石及无腹腔镜胆囊切除术中转开腹及术后残留结石。

1.4 随访

所有病例均于出院后1周、3个月门诊随访并复查B超，出院后半年及1年门诊或电话随访，截至2012年3月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件。对计量资料先进行单样本Kolmogorov-Smirnov正态分布检验。对符合正态分布者用x±s表示，相应进行方差齐性检验和独立样本t检验;对不符合正态分布者以中位数(最小值～最大值)表示，相应进行Mann-Whitney U秩和检验。对率或构成比的比较进行卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

LC联合LCBDE组57例中51例(89.5%)单次治疗成功。2例因胆囊三角粘连致密中转开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术。1例胆总管多发结石、3例结石嵌顿致术后残留结石，其中2例术中发现，2例术后3周T管造影发现，均为单发结石，2例结石直径＞1 cm，另2例结石直径＜1 cm，均术后2个月胆道镜取石成功。9例(15.8%)发生术后并发症，其中胆漏3例，腹腔积液2例，肺部感染3例，腹腔出血1例，均经腹腔穿刺引流或保守治疗痊愈。无脏器损伤及手术相关死亡。

EST联合LC组69例中63例(91.3%)经EST取净胆总管内结石(其中取石一次成功53例，2～3次成功10例)，6例EST取石失败转为LCBDE取石，其中4例成功，2例因胆囊三角粘连致密转为开腹取石。2例在EST清除胆总管结石后胆囊结石掉入胆总管中，需再次行EST取石。1例EST后LC术中因粘连严重中转开腹手术。术后上消化道出血2例，急性胆管炎3例，急性胰腺炎4例，均经保守治疗治愈。EST手术过程中十二指肠穿孔1例，经开腹手术修补及引流后治愈。

2组结石清除率、并发症发生率、中转开腹率差异无显著性，而单次治疗成功率EST联合LC组低于LC联合LCBDE组(P=0.041)(表2)。所有病例随访0.5～3年，平均1.8年，均未出现腹痛、发热及黄疸等症状，B超未见结石复发。

表2 两种术式手术效果的比较 n(%)

3 讨论

对急性结石性胆管炎，尤其是急性化脓性胆管炎，先行EST治疗，然后择期行LC已被证明是一种行之有效的方法。然而，EST联合LC住院时间长，费用高，且并发症有出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎、肠穿孔［5］;正常的Oddi括约肌结构完整性遭到破坏，增加逆行感染机会;取石失败时需二次手术;EST后，会出血、肠液反流，结石复发率较高［6］。随着腹腔镜技术的成熟，腔镜外科医师经验的积累以及腔镜设备的改进，LCBDE不仅在择期手术的安全性及有效性得到证实，在急性结石性胆管炎治疗方面的微创优势也得到了体现。Gholipour等［7］对比急诊腹腔镜与开腹胆总管探查术的疗效，虽然腹腔镜组的手术时间长于开腹组，然而腹腔镜组的术后并发症、住院费用及重症监护时间、总住院时间均低于开腹组。Alhamdani等［8］甚至认为，对于有经验的腔镜外科医生，急诊LCBDE术后行胆总管一期吻合同样是可行和安全的。

LC联合LCBDE能够在一次操作中同时处理胆囊结石和胆总管结石，有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症低等优点，结石清除率、早期并发症和死亡率优于或等于EST联合LC［1］。然而，对于轻度或中度急性结石性胆管炎，LC联合LCBDE的优越性是否仍然存在，目前这方面的研究相对较少，因此，本研究的目的是通过对LC联合LCBDE及EST联合LC的结石清除率、并发症发生率、中转开腹率及单次治疗成功率等指标的对比，探讨LC联合LCBDE在急性结石性胆管炎治疗中的价值，以及进一步证实LC联合LCBDE的优越性是否仍然存在。本研究提示，EST联合LC组与LC联合LCBDE组间的结石清除率、并发症发生率、中转开腹率差异无显著性，虽然 LC联合LCBDE组的结石数目多于EST联合LC组(P=0.007)，但是单次治疗成功率LC联合LCBDE组更低(P=0.041)，EST联合LC组中10例需多次行内镜下取石，4例需转为LCBDE取石，2例转为开腹取石。因此我们认为，LC联合LCBDE在急性结石性胆管炎治疗方面同样安全有效，并且与EST联合LC相比，在减少治疗次数、减轻病人痛苦方面，LC联合LCBDE可能更有优势，特别是对于多发的大结石，LC联合LCBDE取石可能较EST联合LC容易。

虽然T管引流可影响患者的日常生活和心理状态，而且可以引起术后水和电解质紊乱、酸碱平衡失调以及不慎脱出和拔除后胆漏等一系列并发症，而对于急性结石性胆管炎患者，我们仍常规放置T管，原因是急性结石性胆管炎常伴有胆总管下端结石嵌顿，胆总管下端炎性水肿，对这部分患者放置T管一方面可以使因胆总管下端不通畅导致的胆漏发生率下降，另一方面放置T管提供了术后再评估和再次使用胆道镜取石的机会。

由于EST联合LC和LC联合LCBDE在治疗急性结石性胆管炎方面疗效相似，实际工作中，每位患者的具体情况、每位医生的技术和可利用的设备都不同，因此，术前必须综合考虑患者的具体情况、医生的技术和可利用设备等因素而采取个体化的治疗方案。然而，由于LC联合LCBDE能够在一次操作中同时处理胆囊结石和胆总管结石，特别是对于多发的大结石，LC联合LCBDE能明显减少患者所需的治疗次数，有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症低等优点，应该成为治疗胆囊结石合并轻度或中度急性结石性胆管炎的标准方法。

1 彭 颖，王立新.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法比较.中国微创外科杂志，2007，7(2):115 －117.

2 Williams EJ，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut，2008，57(7):1004－1021.

3 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版).中华消化外科杂志，2011，10(1):9－13.

4 Dindo D，Demartines N，Clavien PA.Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey.Ann Surg，2004，240(2):205 －213.

5 王立新，彭 颖，徐 智，等.胆总管结石的内镜治疗.中国微创外科杂志，2007，7(1):43 －45.

6 张同琳.应当重视保护Oddi括约肌的正常结构和功能.中国微创外科杂志，2007，7(1):87 －88.

7 Gholipour C，Shalchi RA，Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(5):634 －638.

8 Alhamdani A，Mahmud S，Jameel M，et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc，2008，22(10):2190 －2195.