全腹腔镜脾切除术107例临床分析

陈坚平，王卫东，吴志强，冯剑平，刘清波，何 威，林 杰

(佛山市顺德区第一人民医院，广东 佛山，528300)

全腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)以往主要用于治疗特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)等各种血液系统疾病，并已成为治疗ITP的“金标准”［1］。近年，LS逐渐应用于其他疾病的治疗，如门静脉高压症，并取得了一定效果。但术中大出血仍是阻碍LS普及的主要原因，安全、有效地离断脾周韧带与脾蒂是手术成功的关键［2］。2006年9月至2012年6月我们共行107例LS，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组107例患者中男69例，女38例;18～71岁，平均(43.6±15.3)岁。外伤性脾破裂出血6例(生命体征平稳)，ITP 7例，自身免疫性溶血性贫血1例，脾囊肿4例，脾血管瘤4例，脾淋巴管瘤3例，脾错构瘤2例，脾结节样增生1例，脾脉管瘤1例，淋巴瘤2例，肝硬化门脉高压脾功能亢进76例。76例肝硬化患者中，68例为乙型肝炎后肝硬化，其中17例有不同程度的饮酒史。8例无肝炎史，但均有多年的大量饮酒史，饮酒量0.5～0.75 kg/d。53例联合贲门周围血管离断术的患者，术前均有不同程度的呕血、黑便病史，21例有多次硬化剂注射或套扎等内科治疗史，其中合并慢性结石性胆囊炎28例，慢性阑尾炎1例。76例肝硬化患者肝功能Child-Pugh A级56例、B级16例、C级4例，术前B超、CT检查提示脾脏上下径均超过15 cm，最大25 cm×18 cm×16 cm，术前胃镜与上消化道钡餐检查提示食管静脉均有中到重度曲张，实验室检查提示红细胞(2.01～4.97)×1012/L，白细胞(1.58～7.72)×109/L，血小板(26～69)×109/L，骨髓穿刺示血细胞增生象。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，术前常规留置尿管、胃管，左侧腰背部垫高10～30度，患者取头高脚低10～30度右侧斜卧位，根据不同的手术步骤灵活调整患者体位。显示器置于患者头部前方，术者立于患者右上方，扶镜助手立于右侧下方，二助立于左侧。采用4孔法，切口位于脐下(10 mm)、剑突下与脐的中点(10 mm)、左侧锁骨中线(5 mm)、左侧腋前线(10 mm)。气腹压力维持在12～14 mmHg。常规探查腹腔。6例外伤性脾破裂出血者，先吸净腹腔积血及血块600～1 200 ml，冲洗后了解脾脏破裂情况，脾脏裂口长4～6 cm，4例裂口向脾门延续，2例有两条裂口，裂口均被凝血块覆盖，仍有渗血。常规检查副脾情况。显露脾脏后，分三层分离脾脏。第一层:手术由脾下极开始。用超声刀或LigaSure松解结肠脾曲，分离脾结肠韧带，显露脾脏下极。这样可充分暴露第二层的脾蒂后方及脾肾韧带。用无损伤胃钳向右牵拉胃前壁，LigaSure离断胃结肠韧带左半侧、脾胃韧带中下段，其中小的入脾血管、胃短血管可直接用超声刀离断。脾脏最上极与胃底结合紧密，最上支的胃短血管与脾膈韧带均有悬吊作用，留待第三层处理。第二层:于胰腺上缘寻找、分离、结扎脾动脉主干，可减少脾脏充血，利于二级脾蒂血管的分离，尤其切除肝硬化脾亢患者的巨脾时。围绕脾蒂进行倒“人”字形游离。先于脾蒂前方骨骼化处理脾脏二级血管分支，用电凝钩或超声刀切开脾蒂浆膜层，紧靠脾脏分离脂肪、疏松组织，用大号直角钳(1 cm)分离血管分支，根据血管分支选用合适的Hem-o-lok，近端上双夹，远端上单夹，并剪断。较细的分支也可直接用LigaSure凝闭后切断。再轻柔向上撬起脾脏下极，分离左侧的脾肾韧带直至脾膈韧带，再于脾蒂后方胰尾与脾脏间仔细游离，以防损伤胰尾，骨骼化处理入脾血管、胰尾。第三层:此时脾脏基本已无血液进出，大部分脾脏已变为淤黑色。尽可能向上撬起脾脏，暴露脾膈韧带与最上支胃短血管并离断。这样脾脏在原位已完全游离。将游离的脾脏装入标本袋，经腋前线切口取出，用海绵钳伸入标本袋钳碎脾脏后取出。冲洗腹腔，检查脾床无出血后放置引流管。1例术中见阑尾与周围粘连，并有质硬粪石，28例合并慢性结石性胆囊炎，视术中情况增加切口，联合切除阑尾、胆囊。

2 结果

105例成功完成腹腔镜手术，2例中转开腹。术中3例发现副脾一并切除;同时行胆囊切除术28例、阑尾切除术1例、肝切除术3例、贲门周围血管离断术53例。手术时间50～245 min，平均(122.5±55.6)min;术中出血量30 ～1 000ml，平均(206.8±212.7)ml;术后12～24 h恢复胃肠蠕动，24 h拔除胃管并进流质饮食。全组无手术死亡病例及门静脉血栓形成。1例脾错构瘤患者，术后由于短时间内引流量较多，引流液颜色鲜红而再次行腹腔镜探查，发现系取脾时意外撕裂大网膜导致出血，镜下成功止血。3例术后死亡病例均为联合贲门周围血管离断术的患者，其中2例术后出现手术创面广泛渗血，并且合并DIC死亡;1例术后大量腹水、肝功能衰竭，第2天死亡。37例肝硬化患者术后有中量浅黄色腹水，经加强利尿、护肝、营养支持等治疗后腹水消退。脾功能亢进患者术后1周复查白细胞为(4.36～15.06)×109/L，平均(9.4±2.29)×109/L;血小板(80～567)×109/L，平均(263.4±109.9)×109/L。术后住院5～16 d，平均(6.3±2.8)d。随访1～6个月，ITP患者术后病情均完全缓解，术后2个月血小板计数为(110～230)×109/L。

3 讨论

3.1 前入路分层解剖的操作要点 本组患者均取头高脚低右斜卧位。实际操作中我们体会前入路分层解剖具有以下优势:(1)避免了脾脏的过多翻动，从而降低了因操作造成脾脏、脾蒂出血的风险。在术者完成整个分层解剖的过程中，第二助手只需将脾脏下端向上撬起并保持这个姿势，简化了操作，节省了调整脾脏体位的时间，进而缩短了手术时间。(2)脾门、胰尾暴露清晰。术者在解剖完第一层的脾结肠、脾胃韧带后，可清晰暴露第二层的脾门及胰尾，再围绕脾蒂进行倒“人”字形游离，骨骼化处理脾门血管与胰尾，避免因暴露不清晰而损伤脾门血管、胰尾，造成术后出血、胰漏。(3)利用脾膈韧带的悬吊作用，离断脾蒂后第二助手继续将脾脏下端向上撬起，这样可充分显露脾后背侧，便于进行第三层脾膈韧带的游离。

3.2 脾动脉的预处理 巨脾及门静脉高压症脾的腹腔操作空间狭小，手术风险大，操作难度高，预先处理脾动脉可有效减小脾脏体积，利于降低手术难度及风险。处理脾胃韧带后沿胰体部上缘多可找到迂曲增粗的脾动脉。超声刀剪开动脉鞘，自下而上钝性游离脾动脉，用Hem-o-lok夹或7号丝线结扎脾动脉，使脾脏供血停止，从而缩小脾脏、减少出血，方便安全地切除巨脾［3］。

3.3 脾蒂处理的方法 脾蒂的处理是LS成功的关键之一。目前，国内外多采用Endo-GIA离断脾蒂，但其价格昂贵，脾蒂较宽时需多次使用，并且存在以下潜在危险:(1)钉合后脱钉或钉合不牢可引发脾门血管大出血;(2)切割脾蒂导致脾动静脉漏;(3)损伤胰尾导致胰漏。二级脾蒂离断法切除脾脏的概念由彭淑牖等［4］首先提出。脾动静脉在接近脾门时分为3～5支终末支，被称为二级脾蒂。二级脾蒂离断法是在脾门将脾动静脉分支分别使用钛夹或可吸收夹夹闭后离断，避免了大块集束结扎［5］。此方法具有以下优点:(1)原位处理脾门血管，避免了损伤胰尾及脾蒂血管;(2)膈下感染、腹腔内出血等术后并发症明显减少，手术安全可靠;(3)原位二级脾蒂离断，可减少血管牵拉及内膜损伤，减少术后脾静脉、门静脉血栓及脾热的发生;(4)用Hem-o-lok夹闭脾血管，减少了Endo-GIA的使用，降低了手术费用，便于LS的推广与普及。

3.4 术中出血的处理 出血是LS术中最常见也是最严重的并发症，是中转开腹的主要原因。术中少量、持续出血即可造成视野不清，手术难度增加，如出血量较大，镜下很难止血，则导致被迫中转开腹。因此，术中应耐心细致地解剖，防止出血尤为重要。术中一旦发生出血，不应惊慌，小的出血点可用超声刀或LigaSure凝闭止血;出血量较大时，可先用纱布压迫，吸尽周围积血，慢慢打开纱布，看清出血点或出血血管，用血管钳夹住后，近端使用Hem-o-lok夹闭止血，切忌盲目钳夹，以免造成损伤。脾动脉结扎后，脾门出血多为静脉，只要细心分离，一般不会造成严重出血，多可在腹腔镜下止住。对于肝硬化门静脉高压症患者，术后脾窝渗血较常见，切脾后应仔细观察手术创面，如有渗血仔细止血，最好缝合创面，彻底止血。脾周韧带的游离，可采用钝性分离法，用超声刀或结扎束分离切断，以减少术中出血。

总之，LS安全，微创，术中应细致解剖、仔细操作，防止出血并安全有效地处理脾蒂尤为关键。

［1］ Hama T，Takifuji K，Uchiyama K，et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(3):304-309.

［2］ 王卫东，陈小伍，冯剑平，等.腹腔镜脾切除术44例临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(9):664-666.

［3］ 王卫东，何威，吴志强，等.全腹腔镜贲门周围血管离断术联合左肝癌切除一例［J］.中华外科杂志，2011，49(9):863.

［4］ 彭淑牖，彭承宏，陈力，等.避免损伤胰尾的巨脾切除术——二级脾蒂离断法［J］.中国实用外科杂志，1999，19(12):758-759.

［5］ 沈波，周景琳，虞洪，等.腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术的疗效及费用分析［J］.中华医学杂志，2006，86(36):2581-2582.