舒芬太尼在日间腹腔镜胆囊切除术的临床应用

张 晔，高 颖，田 鸣

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京，100050)

随着外科微创技术、麻醉技术的发展及人们认识的不断提高，日间手术模式正逐渐被更多人所接受，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者创伤小、出血少、手术时间短、术后并发症少等优点正逐步发展为日间手术之一［1］。舒芬太尼是目前镇痛作用最强的新型阿片μ受体激动剂，镇痛作用为芬太尼的5～10倍［2］，日间腹腔镜胆囊切除术(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)麻醉方面的报道较少，本研究主要探讨舒芬太尼－七氟烷静吸复合麻醉在DCLC手术中的应用，并与芬太尼进行对照，以为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行DCLC的患者40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男女不限，术前检查无明显心、脑、肺、肝、肾疾患;20～70岁。体质指数＜30 kg/m2，随机分为观察组(舒芬太尼)与对照组(芬太尼)，每组20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立静脉通道，静注乳酸林格液，面罩吸氧，监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)。麻醉诱导:两组患者均依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg(观察组)或芬太尼4 μg/kg(对照组)、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，诱导结束后1 min行喉罩置入，连接麻醉机行机械控制呼吸(潮气量8 ml/kg、频率12次/min)，监测呼气末二氧化碳(PETCO2)，使其维持在4.7～6.0 kPa。均放置胃管，术中以吸入七氟烷为主(维持七氟烷MAC在1.2～1.4)，缝皮前停止吸入，常规拮抗肌松药，静注恩丹西酮4 mg，预防恶心呕吐。术毕待患者呼吸、意识恢复后拔除喉罩至术后恢复室。

1.3 观察指标 记录两组患者麻醉前(T1)、诱导后1 min喉罩置入(T2)、切皮(T3)、切除胆囊(T4)、拔管(T5)、恢复室入室(T6)及出室(T7)时患者的生命体征(BP、HR、SPO2)，以及两组手术时间、患者苏醒时间(停醚至呼之睁眼)、拔管时间(停醚至拔出喉罩)、PACU躁动发生率及躁动程度(0级为安静合作;1级为轻度烦躁间断呻吟;2级无刺激时躁动、持续呻吟、需固定上肢;3级强烈挣扎及喊叫，需外力制动)［3］、意识恢复时间(停醚至患者完全清醒，可配合麻醉师的各种指令行事)、术后疼痛分级、麻醉后离院评分(postanesthetic discharge scoring，PADS)9分时间(停醚至 PADS 9分)［4］、术后镇痛药及麻醉并发症等。

1.4 统计学处理 Excel建立数据库，采用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，各组均数比较采用重复测量资料的方差分析及单因素方差分析;计数资料中的分类变量采用χ2检验，计数资料中的有序变量采用秩和检验。

2 结果

2.1 一般情况 观察组术前诊断胆囊息肉2例，胆囊结石18例;对照组胆囊息肉3例，胆囊结石17例。两组均无中转开腹及术后观察期二次入院。两组患者性别、年龄、体质指数、手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

P ＞0.05

组别 年龄(岁)性别(n)手术时间男 女BMI(kg/m2)(t/min)术中出血量(V/ml)观察组56.3 ±14.7 7 13 24.7 ±5.7 36.1 ±16.7 15.6 ±5.8 57.6 ±13.5 8 12 25.1 ±5.0 38.4 ±17.8 14.7 ±8.2对照组

2.2 血流动力学变化情况 T1时，两组患者MAP与HR差异均无统计学意义(P ＞0.05);T2、T3、T4时，两组患者均较T1有所下降(P＜0.05)，组间相比差异无统计学意义(P ＞0.05);T5、T6、T7时，两组患者较T1及组间相比差异均无统计学意义(P＞0.05)，见图1。

图1 两组患者MAP及HR的比较(*P＜0.05 vs.T1)

2.3 苏醒时间及拔管情况 观察组患者苏醒时间及拔管时间明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.4 术后恢复期情况 观察组PACU躁动发生率为5%(1例，躁动程度1级)，对照组为20%(4例，其中1级3例;2级1例)。意识恢复时间观察组短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后疼痛指数(意识恢复时的VAS)观察组优于对照组(P＜0.01)，且对照组中2例患者VAS＞4，予以静注吗啡5 μg后疼痛缓解。麻醉后出院评分(postanesthetic discharge scoring，PADS)9分时间两组差异无统计学意义，见表2。40例患者均未发生术中知晓，且无恶心、呕吐等麻醉相关并发症发生。

表2 两组患者术后苏醒恢复情况比较(±s)

表2 两组患者术后苏醒恢复情况比较(±s)

*P ＜0.05;＊＊P ＜0.01

组别 麻醉苏醒时间(t/min)拔管时间(t/min)意识恢复时间(t/min)术后疼痛指数PADS 9分时间(t/min)观察组 7.8 ±0.6* 8.8 ±1.2＊＊ 22.6 ±3.6* 2.2 ±0.7＊＊.6 198.8 ±97.4对照组 11.0 ±2.3 15.5 ±1.3 28.4 ±2.2 3.5 ±1.2 211.3 ±56

3 讨论

因为营养水平及生活标准的提高，胆石症的外科干预明显增多。LC已成为治疗胆囊结石的首选［5］，具有手术时间短、微创、疗效明确、耐受性良好、康复快速等优点，如何缩短住院时间、减少医疗费用，逐渐成为研究重点，DCLC即顺应此需求应运而生［6］，然而DCLC快通道模式的实施对选择何种全麻药物以保障患者的手术及术后康复等方面都提出了更高的要求。截至目前，芬太尼仍为LC最常用的全麻镇痛药物，具有一定的镇痛与稳定心血管作用;但反复用药或大剂量应用后可出现诸多不良反应，容易发生术后呼吸抑制及意识恢复延迟。舒芬太尼是目前镇痛作用最强的新型阿片μ受体激动剂，是芬太尼N-4噻吩基衍生物，对μ受体的亲和力较芬太尼强7～10倍，作用时间为芬太尼的2倍，且具有起效快及无组胺释放等优点［7］，同时舒芬太尼还具有呼吸抑制轻、血流动力学稳定及较宽的安全阈范围等特点［8］。本次研究基于以上因素，将舒芬太尼用于DCLC的麻醉管理，从麻醉实施、术后意识恢复及相关并发症等方面进行了研究。

本研究结果显示，全身麻醉应用镇痛药舒芬太尼(0.4 μg/kg)与芬太尼(4 μg/mg)均可满足 LC 的麻醉需求，术中循环稳定，同时选用喉罩进一步减轻了插管与气管内的应激反应。因此，麻醉诱导与术中维持循环更加稳定，而诱导后出现的血压下降、心率减慢可能与丙泊酚的心血管抑制作用及全麻后交感神经的抑制有关。相对芬太尼，舒芬太尼用于LC全身麻醉对患者苏醒期影响更小，苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间观察组较对照组明显缩短。这可能与舒芬太尼的半衰期短、体内药物蓄积剂量小、较少呼吸抑制作用的药理学特点有关。

LC虽具有创伤小的特征，但全身麻醉及CO2气腹对人体的生理机能尤其心脑血管、呼吸及消化系统的影响，都增加了患者术后发生全麻苏醒期躁动的几率。本研究结果显示，观察组术后躁动发生率(5%)明显低于对照组(20%)，躁动程度明显轻于对照组;且术后疼痛指数VAS显示，镇痛强度、镇痛时间舒芬太尼具有明显优势，无需药物镇痛及外力制动;对照组中2例患者因VAS＞4需予以静注吗啡5 μg缓解疼痛。术后躁动与术后疼痛、意识恢复密切相关，而舒芬太尼属强效阿片类镇痛药，其镇痛作用强(芬太尼的5～10倍)及作用时间长(约为芬太尼的两倍)的特性［9］，对LC术后疼痛及全麻术后躁动的发生具有有效的预防与减轻作用。

临床实践中，LC术后除疼痛外，恶心、呕吐也是影响患者术后生活质量的另一重要因素。本研究中由于放置胃管、术后预防性静注止吐药恩丹西酮，有效干预了恶心、呕吐的发生［10］，无一例发生恶心、呕吐，更有力地保证了DCLC的安全性及患者的生活质量。

综上所述，舒芬太尼较芬太尼在镇痛效果、镇痛时间、术后意识恢复、降低术后躁动发生率等方面具有一定优势，可安全、有效地应用于DCLC的麻醉。

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