腹腔镜下硬性胆道镜结合开腹胆道器械行胆总管切开取石术的临床研究

郭永学，王金重，李嘉兴，莫奇霏

(江门市人民医院，广东 江门，529020)

肝内外胆管结石是我国常见病、疑难病，尤其我国南方，仍是临床治疗较困难的疾病。传统治疗方法多行开腹胆总管切开取石、T管引流术，患者创伤较大，并发症多，疗程长，术后康复慢，而且肝内外胆管结石容易复发，需要二次手术，再次胆道手术更困难。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的医院开始开展腹腔镜胆总管切开取石术，由于患者创伤小、术后康复快，深受患者及外科医生欢迎［1-6］。腹腔镜胆总管取石术仍是关键技术难点，对此的专门研究不多，本研究的主要目的是对比分析腹腔镜胆总管切开取石术中取石方法，以找到一种简便、有效的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005～2007年为15例患者行腹腔镜胆总管切开术，术中使用纤维胆道镜取石网篮取石(纤维胆道镜组)，其中男6例，女9例;35～76岁，平均(56.3±4.5)岁。术前患者均经B超、CT、ERCP、MRCP等检查确诊;胆总管直径10～23 mm;单发结石4例，合并肝内胆管结石3例，胆总管直径10～24 mm。2007～2012年我院购入硬性胆道镜，为46例患者采用硬性胆道镜结合开腹胆道器械取石(硬性胆道镜组)，其中男16例，女30例;25～79岁，平均(53.3±5.6)岁。术前患者均经B超、CT、ERCP、MRCP等检查确诊;胆总管直径9～25 mm;单发13例，多发33例;结石直径6～24 mm。合并肝内胆管结石16例。合并肝内胆管结石的患者均通过影像学检查排除明显肝萎缩及肝门、肝内胆管明显狭窄。

1.2 手术方法

1.2.1 硬性胆道镜组 如胆总管内有1～3枚小结石，使用硬性胆道镜套石篮取石较便捷;如胆总管内结石直径大于10 mm或大量泥沙样结石、原发性肝内胆管结石，可先将标本袋置于肝下，气腹压力降至9 mmHg，退出剑突下Trocar，用湿纱条堵住切口防止漏气，使用开腹胆道取石器械取石较方便;也可与脐下切口互换，便于取出肝内胆管结石。再自切口置入Trocar用硬性胆道镜探查肝内胆管，可用气压弹道碎石、套石篮取石、冲洗等方法尽量取出2～3级胆管结石;最后探查胆总管及其远端。

1.2.2 纤维胆道镜组 腹腔镜下采用纤维胆道镜网篮取石，腹腔镜取石器械取石，纤维胆道镜探查胆总管及肝内外胆管。

两组均放置尽量粗的T管，间断缝合胆总管，肝下放置引流管。术后1个月行T管造影，如有残余结石，可通过T管窦道纤维胆道镜套石篮取石。

1.3 观察指标 对比分析两组手术时间、术后残石率、手术费用、设备及网篮等耗材的费用等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

硬性胆道镜组:46例中28例单纯使用开腹胆道器械取尽结石，8例加用套石网篮取石，16例加用气压弹道碎石、冲洗等方法取石;其中6例同时使用了上述方法取石。术中33例放置T管引流，13例一期缝合胆总管;手术时间60～180 min，平均(108±32)min，住院6～17 d，平均(11.2±5.6)d。术后T管造影提示胆总管无残余结石，肝内胆管残余结石5例，残石率为10.87%;4例术后通过T管窦道经纤维胆道镜套石篮取净结石，1例因结石位于边缘胆管不能完全取净。手术费用平均(4 678±236)元。

纤维胆道镜组:13例顺利完成手术;2例因结石较大、嵌顿无法取出，中转开腹(13.3%)。手术时间50～215 min，平均(132±42)min;住院 14～18 d，平均(16.0±7.8)d。术后 T管造影提示胆总管残余结石1例，肝内胆管残余结石3例，残石率为26.67%;3例术后通过T管窦道经纤维胆道镜套石篮取净结石，1例因结石位于边缘胆管不能完全取净。手术费用平均(6 543±354)元。

两组手术时间、住院时间、耗材费用及手术费用相比，差异均有统计学意义。见表1。

表1 两组手术结果的比较(±s)

表1 两组手术结果的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)耗材费用(元)住院时间(t/d)手术费用(元)硬性胆道镜组108±32 800±67 11.2±5.6 4 678±236纤维胆道镜组 132±42 3 500±132 16.0±7.8 6 543±354 P值0.002 0.000 0.008 0.000

3 讨论

目前，国内开展的腹腔镜胆总管切开取石术多采用纤维胆道镜套石网篮，多数学者认为，应尽量避免器械盲目取石，以防止医源性胆道损伤［1-6］。我们采用此方法治疗15例患者，结果表明因纤维胆道镜操作难度较高，方向不易掌控，直视下进镜困难，需盲目进镜、退镜观察;套石网篮镜下操作视野容易发生改变，需不断调整视野;多发结石需反复进镜寻找，操作困难且费时;结石较大或嵌顿不能取出时被迫中转开腹。本组15例中2例中转开腹;纤维胆道镜价格昂贵，术中需反复进出Trocar及器械，容易损坏防水外套;取石网篮为一次性耗材，费用较高。为此我们对比了国内各种胆道镜的使用及取石方法，自2007年开始术中使用开腹胆道取石器械取石，以硬性胆道镜下气压弹道碎石、套石篮取石、注水泵冲水取石等方法为辅;与纤维胆道镜套石网篮为主的取石方法相比，取石时间、残石率、中转开腹率及耗材费用等方面差异有统计学意义，优势明显。

本研究证实，腹腔镜胆总管切开取石术中使用开腹胆道取石器械，只要术者具备丰富的相关开腹手术经验，术中操作轻柔、仔细，基本不会发生胆道医源性损伤，可像开腹手术一样方便、有效。我们体会，术中相关技巧与注意事项包括:(1)首先降低气腹压力至9 mmHg，以缩短腹壁与胆总管切口的距离;(2)拔出剑突下Trocar后用湿纱布条填塞切口，防止漏气;(3)经切口置入开腹用取石钳、取石刮匙，如器械污染，需冲洗后退出腹腔;(4)取石过程应在腹腔镜监视下进行，取出的结石及时放入标本袋;(5)根据术前影像学检查及术中胆道镜探查情况指导取石，可顺利取出多数胆总管结石、部分肝内胆管结石;(6)对于胆总管切口附近的结石，可用取石钳取石;对于距离胆总管切口较远的结石，使用取石刮匙较方便;(7)对于取出困难的结石，可辅以硬性胆道镜下气压弹道碎石、套石网篮取石、注水泵冲水取石等方法。巨大、嵌顿、肝内铸状结石使用取石器械取石较困难，此时较适宜气压弹道碎石。气压弹道碎石设备一般医院泌尿外科均具备，无需另外购置;胆管结石密度较低、较松脆，气压弹道碎石容易击碎，细小结石可随水流流出体外;碎石应在腹腔镜监视下进行，少量碎石与水可自胆总管切口溢入腹腔，应及时用吸引器吸出，以免污染腹腔;胆道镜水流灌注控制压力最大为3 kPa，根据需要控制流量为0.1～0.4 L/min。对于不能冲出又难以进一步碎石的少量结石，可选择套石网篮取石。

硬性胆道镜经在腹腔镜胆总管切开探查术中具有较多优势［7-8］:(1)硬性胆道镜价格便宜，且不容易损坏;(2)硬性胆道镜容易操作并熟练掌控;(3)直视下进镜，可避免胆道损伤;(4)镜下套石网篮取石视野稳定，容易操作，成功率较高;(5)硬性胆道镜经鞘内进出无需反复寻找操作部位;(6)使用气压弹道碎石等硬性碎石方法，对于其他方法取石困难的病例(如巨大、嵌顿、肝内铸状结石)尤为有效;(7)术中通过较大的操作通道注水，直视下可冲出泥沙样或碎石工具击碎的结石，细小结石可自鞘管排出体外;(8)硬镜可扩张部分狭窄胆管。

我们认为，腹腔镜经胆总管取石方法较多，各有优势与不足，均不能完全取代对方，术者应根据不同情况灵活选择，以取得满意效果。腹腔镜下使用开腹胆道取石器械方法简便、有效且经济，值得临床推广应用，尤其基层医院。

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