开腹与腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的疗效对比

许 勇

(德阳市中江县人民医院，四川 德阳，618100)

近年，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)以患者创伤小、康复快及并发症少等优势［1］，在治疗小儿单纯性阑尾炎方面备受关注，但在阑尾穿孔及阑尾坏疽方面的应用尚无统一意见。本文现回顾分析197例急性阑尾炎患儿的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年2月至2012年11月我院共为91例急性阑尾炎患儿行LA(观察组)，其中男53例，女38例;平均(9.17±2.32)岁。术后病理检查确定阑尾炎类型为:单纯性32例，化脓性38例，坏疽穿孔21例。另将同期行开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)的106例患儿作为对照组，其中男64例，女42例;平均(8.99±2.08)岁;术后病理检查确定阑尾炎类型为:单纯性30例，化脓性40例，坏疽穿孔36例。两组患儿均满足儿童急性阑尾炎的临床诊断标准［2］。病理分型均通过术后病理学分析确认。两组患者在年龄、性别及病情等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 均气管插管全身麻醉。脐下缘做5 mm切口，在建立CO2气腹的同时妥善安置Trocar与腹腔镜。全面探查腹腔，在腹腔镜直视下分别于左腹股沟区与脐成正三角形的位置做切口，穿刺Trocar。患儿取头低足高15度位，向左偏15～30度。吸净腹腔脓液，提起盲肠并确定阑尾的具体位置，分离附近的粘连组织。借助超声刀采取分段离断的策略离断阑尾系膜;体部或阑尾末端穿孔可用7号线或可吸收夹两重结扎根部，于远端0.5 cm处离断，电凝残端粘膜。如阑尾根部穿孔或存在坏疽不能结扎时，应将残端“8”字缝合，先于其表面覆盖大网膜后再缝合。将阑尾存放于标本袋内。彻底冲洗腹腔，切口进行消毒并拉合［3］。如患儿腹腔严重污染，应放置引流管。

1.2.2 对照组 采用全麻或硬膜外麻醉，麦氏点部位做腹直肌切口，吸除腹腔内积液，处理系膜与阑尾，残端“8”字包埋。使用甲硝唑溶液冲洗腹腔，擦净腹腔渗液。逐层缝合切口并彻底清洗;如阑尾穿孔，应放置引流管，根据引流量与患儿体温适时拔除。

1.3 评价标准 对比两组患儿手术时间、肛门排气时间、住院时间，以及切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件分析数据。计量资料以(±s)的形式表示，行t检验;计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯性阑尾炎患儿的对比结果 对照组发生切口感染、腹腔脓肿各1例，观察组无此类并发症发生。观察组患儿术后肛门排气时间、住院时间均优于对照组，但手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表1。

2.2 化脓性阑尾炎患儿手术结果的比较 对照组发生切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻各2例;观察组发生肠梗阻1例。观察组患儿术后肛门排气时间及住院时间均优于对照组，但手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表2。

2.3 两组坏疽穿孔性阑尾炎患儿手术结果的比较观察组坏疽穿孔阑尾炎患儿术后肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);切口感染、腹腔脓肿及肠梗阻率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表3。

表1 两组中单纯性阑尾炎患儿手术结果的比较(±s)

表1 两组中单纯性阑尾炎患儿手术结果的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(t/min)肛门排气时间(t/h)住院时间(t/d)观察组0.021 0.001 0.004 32 77.9 ±16.6 27.9 ±7.4 6.2 ±1.6对照组 30 60.4 ±9.2 44.8 ±9.9 9.8 ±2.1 t值 5.28 15.41 8.04 P值

表2 两组中化脓性阑尾炎患儿手术结果的比较(±s)

表2 两组中化脓性阑尾炎患儿手术结果的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(t/min)肛门排气时间(t/h)住院时间(t/d)观察组0.024 0.001 0.035 38 78.8 ±14.7 28.9 ±6.9 7.6 ±1.7对照组 40 61.8 ±8.8 46.7 ±11.3 10.9 ±1.9 t值 5.01 17.15 7.23 P值

表3 两组中坏疽穿孔阑尾炎患儿手术结果的比较(±s)

表3 两组中坏疽穿孔阑尾炎患儿手术结果的比较(±s)

组别 例数)］观察组 21 84.4 ±12.3 31.8 ±5.6 11.6 ±2.3 1(4.8) 2(9.5) 1(4.8)(n)手术时间(t/min)肛门排气时间(t/h)住院时间(t/d)切口感染率［n(%)］腹腔脓肿率［n(%)］肠梗阻率［n(%对照组 36 67.6 ±7.5 48.2 ±13.4 12.3 ±2.6 9(25.0) 8(22.2) 5(13.9)P值0.014 0.001 1.204 0.021 0.034 0.032

3 讨论

近年，腹腔镜技术在阑尾炎的临床治疗方面发挥了早期诊断与治疗的双重作用。成人阑尾炎的相关研究显示，LA是安全的;尽管手术时间稍长、住院费用有所提高，但其在术后切口疼痛、感染及住院时间等方面显著优于OA［4］。儿童对疼痛具有较高的敏感性，因此，手术时间、术后疼痛及住院时间等指标对儿童至关重要。随着医疗技术的快速发展，LA与OA的手术时间已越来越接近。

LA是理想的腹腔检查手段，尤其临床诊断不能明确的急腹症患儿，应用腹腔镜技术可确保临床诊断的精确度，拓宽检查范围，诊断其他合并疾病，包括盲肠憩室、Meckel憩室、阑尾及盲肠肿瘤等。具有患者创伤小，手术操作机动、灵活等独特优势，深受患者及家属的欢迎。而且术中腹腔冲洗彻底，并可妥善放置引流管，术后腹腔感染率低。研究资料表明［5］，OA切口感染率约为5%，坏疽穿孔性、化脓性阑尾炎感染率可高达8%。这是由于OA的手术切口不可避免地受到脓液及炎症渗出物的污染，加之术中的牵拉操作，使切口组织受到不同程度的损伤，显著增加了切口感染率。

本研究中，LA手术时间均较对照组长，可能与镜下行全腹腔冲洗与缝合耗时较长有关。观察组患儿术后肛门排气时间均较对照组短，这与文献报道一致［6］。因为LA可更彻底地处理感染病灶，明显缩短了患儿术后肛门排气时间，加快了患儿胃肠道功能的改善进程，因此术后住院时间较短。本研究中，观察组中单纯性及化脓性阑尾炎患儿住院时间相近，但均优于对照组;坏疽穿孔性阑尾炎两组患儿的住院时间基本相近(P＞0.05)。这显示LA并不能明显缩短坏疽穿孔性阑尾炎患儿的住院时间。LA能否降低术后并发症发生率至今尚无定论［7］。本研究中，两组单纯性与化脓性阑尾炎患儿切口感染、腹腔脓肿及肠梗阻发生率差异无统计学意义;但坏疽穿孔性阑尾炎患儿的腹腔脓肿与切口感染率均低于对照组。

尽管LA存在较多优势，但就目前腹腔镜技术的临床应用而言，尚不能完全取代开腹手术，尤其以下情况时更应谨慎考虑选择:(1)存在妨碍腹腔镜手术的因素，如既往复杂的腹部手术史，身体主要脏器存在功能障碍或衰竭表现，患者凝血功能发生异常等;(2)腹痛时间较长(约72 h)，阑尾周围发生脓肿或阑尾局部出现炎性包块，阑尾与邻近组织广泛性粘连，根部暴露困难，解剖关系不清［8］。

综上所述，单纯性与化脓性阑尾炎患儿行LA可明显缩短住院时间与肛门排气时间;对于坏疽穿孔性阑尾炎患儿，LA可明显缩短肛门排气时间，并降低切口感染、腹腔脓肿发生率。临床应合理选择术式。

［1］MallickMS，Al-QahtaniA，Al-Bassam A.Laparoscopic appendectomy is a favorable alternative for complicated appendicitis in children［J］.Pediatr Surg Int，2007，23(3):257-259.

［2］刘坚，尹同治，付伟，等.腹腔镜与开腹手术治疗小儿急性阑尾炎的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(8):610-612.

［3］苏忠，杨涛，杨奕，等.小儿急性阑尾炎腹腔镜与开腹手术的对比研究［J］.河北医药，2010，32(4):438-439.

［4］李湘波.急性阑尾炎腹腔镜手术与开腹手术疗效对比分析［J］.中国医疗前沿，2010，5(10):28，63.

［5］王汉宁，向国安，陈开运，等.腹腔镜与开腹手术治疗小儿急性阑尾炎的比较［J］.中国微创外科杂志，2006，6(8):593-594.

［6］王小林，张文，魏明发，等.腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗儿童复杂性阑尾炎的回顾性分析［J］.临床外科杂志，2010，18(2):118-120.

［7］刘俊国，陈玉琢，孟祥朝，等.腹腔镜与开放手术治疗小儿阑尾炎临床效果的 Meta分析［J］.临床儿科杂志，2009，27(11):1088-1092.

［8］Yagmurlu A，Vernon A，Barnhart DC，et al.Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis:a comparison with open appendectomy［J］.Surg Endosc，2006，20(7):1051-1054.