免气腹腹腔镜新生儿巨结肠根治术的临床体会

陈志远，谢剑恒，刘庆欢，杨 娟，李新宁

(1.灵山县妇幼保健院，广西 钦州，535400;2.广西壮族自治区妇女儿童医院)

先天性巨结肠(Hirschsprung disease，HD)的治疗术式多样，经过多年的演变，目前腹腔镜技术在HD的治疗中已得到广泛应用。但由于高CO2气腹对人体生理机能的影响，小婴儿尤其新生儿心肺功能代偿能力较低，麻醉与手术风险更大，应引起重视。免气腹腹腔镜技术是利用外力拉起前腹壁，制造空间后施术，从而避免了CO2气腹对人体生理机能的影响。自2005年7月至今，我院共行新生儿巨结肠根治术41例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集自2005年7月以来我院为41例新生儿行巨结肠根治术的临床资料，根椐手术方式分为3组，2005年7月至2008年12月行单纯经肛门Soave术12例(单纯组)，其中男10例，女2例;23～28 d，长段型3例，常见型6例，短段型3例。2009年1月至2011年2月行气腹腹腔镜辅助下经肛门Soave术16例(气腹组)，其中男12例，女4例;22～28 d，长段型4例，常见型7例，短段型5例。自2011年3月以来行免气腹腹腔镜辅助下经肛门Soave术13例(免气腹组)，其中男11例，女2例，22～28 d，长段型3例，常见型6例，短段型4例。患儿均有反复便秘、腹胀史，清洁灌肠或用开塞露才可排出大便，术前行钡剂灌肠X线拍片、直肠肛管测压等检查确诊，3组患儿临床资料差异无统计学意义。术后均经病理确诊。

1.2 手术方法 术前准备3组相同，使用生理盐水清洁灌肠5 d，应用肠道抗生素3 d。均气管插管全身麻醉，记录手术时间、出血量、血流动力学参数、麻醉拔管时间等。免气腹组首先建立手术空间，患儿取仰卧位，头低脚高，插管全麻后常规消毒，铺无菌手术巾，脐上做0.5 cm横行切口，术者与助手分别用手捏住腹壁两侧皮肤提起，5 mm Trocar无气腹穿刺入腹，置入腹腔镜，使用双7号丝线分别于脐下约2 cm处及左下腹壁缝吊一针，助手提起吊线即可拉起腹壁，制造出手术空间。气腹组则使用CO2气腹建立手术空间，在腹腔镜直视下建立另外两个操作通道，置入器械，腹腔内的操作步骤与免气腹组相同。经肛门操作步骤3组相同。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差(±s)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜手术均获成功，无一例中转开腹。单纯组中3例长段型巨结肠新生儿单纯经肛门游离系膜困难，加用腹腔镜辅助完成手术;1例因拖出肠管移行段不明确加用腹腔镜辅助。3组患儿术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间差异无统计学意义，无一例发生吻合口漏。单纯组手术时间明显长于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05);单纯组、免气腹组拔管时间明显短于气腹组，术后患儿清醒快，差异有统计学意义(P＜0.05)。单纯组、免气腹组患儿血液动力学指标在不同时段有波动，但差异无统计学意义(P＞0.05)。气腹组患儿术中、术后血液动力学指标波动较明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。患儿均于术后第20天开始扩肛，每天一次，连续3个月，无一例发生肛门狭窄。术后随访4～28个月，气腹组与免气腹组患儿于术后4～6个月肛门排便基本正常;术后24个月，单纯组中尚有3例患儿有污粪现象。手术相关结果见表1、表2。

表1 3组患儿手术时间、术后麻醉拔管时间的比较(±s)

表1 3组患儿手术时间、术后麻醉拔管时间的比较(±s)

*P ＜0.05 vs.其他两组

组别 例数(n) 手术时间(t/min) 术后麻醉拔管时间(t/min)免气腹组13 125 ±16.3 28 ±3.2气腹组 16 120±15.3 38±4.9*单纯组 12 141±20.1*29 ±3.6

表2 3组患儿血流动力学参数变化的比较(±s)

表2 3组患儿血流动力学参数变化的比较(±s)

*P ＜0.05 vs.术前

组别 MAP(p/mmHg)PaCO2(p/kPa)30 min免气腹组 68.55±2.06 68.64±2.1068.34 ±2.03 4.96 ±0.13 4.93 ±0.11 4.92 ±0.04 7.36 ±0.31 7.38 ±0.30 7.3术前5 min 术中30 min 术后30 min 术前5 min 术中30 min 术后30 min pH术前5 min 术中30 min 术后6 ±0.10气腹组 69.10±2.30 85.30±2.62*74.21 ±2.38* 4.97 ±0.18 7.26 ±0.52*6.55 ±0.39* 7.37 ±0.32 7.21 ±0.05 7.24 ±0.08单纯组 68.64±2.08 68.66±2.1669.06 ±2.31 4.93 ±0.12 4.95 ±0.13 4.94 ±0.06 7.35 ±0.33 7.36 ±0.31 7.37 ±0.21

3 讨论

HD临床较常见，随着现代科技的进步，HD的诊疗水平也得到显著提高，其检出率有所上升，治疗手段更加多样，手术治疗的年龄也提前到新生儿期;但小婴儿尤其新生儿内环境、重要器官的代偿能力与成人存有差异，年龄越小代偿能力越低，手术与麻醉的风险越大［1］，这就要求我们尽可能简化手术操作，缩短手术与麻醉时间，以减轻对患儿的打击。

经肛门Soave术无需开腹，对新生儿先天性巨结肠短段型及常见型的治疗效果令人满意。本研究中，单纯经肛门Soave术中3例长段型巨结肠患儿，单纯经肛门游离肠系膜困难，术中加用腹腔镜辅助游离系膜;1例因拖出肠管移行段不明确加用腹腔镜区别;术后24个月，3例患儿尚有污粪现象，手术时间较其他两组长。我们认为，手术要求精细、术野较深，而肛门狭小，单纯经肛门操作困难;结肠扩张段较长，拖出的结肠张力过高，血运较差，这也是移行段不易分辨的原因。污粪则主要因新生儿肛门偏小，操作时过度牵拉导致括约肌损伤所致，损伤严重时恢复时间较长。

腹腔镜辅助下经肛门Soave术则可很好地解决以上问题，可在腹腔内直视下游离肠系膜，手术范围更广泛，术中行结肠壁活检，明确肠管切除范围，并可防止拖出肠管扭转，保持肠管松弛无张力，腹腔内止血等方面的优势是单纯经肛门手术无法比拟的［2］。但建立CO2气腹可对机体产生一定影响。本研究主要对比了气腹及免气腹腹腔镜手术患儿围手术期循环、呼吸参数的变化。CO2气腹后腹压增高，呼吸道压力上升，肺阻力随之增大，通气能力则出现相应下降［3］。腹膜吸收CO2亦增加，引起动脉血PaCO2不断上升，降低了机体pH值［4］，机体的内环境、酸碱平衡出现紊乱，可出现呼吸性酸中毒，对小婴儿尤其新生儿更甚，小婴儿腹膜面积相对较大，吸收CO2也较多［1］。腹内压增高还可导致胸内压力增高，回心血量相应减少，动脉系统受压使后负荷增加，促使平均动脉压上升，CO2又可引起很多体液因子如儿茶酚胺等分泌增多，表现为心率加快、血管收缩、平均动脉压上升［5］。

免气腹腹腔镜手术是通过腹壁牵拉器利用外力提起腹壁形成的空间施术，本研究结果表明，免气腹组与气腹组在术野显露方面差异并不明显，不影响手术操作，免气腹组可使腹腔内外压力相同，膈肌运动不受影响，不加重心肺负荷，对机体的循环、呼吸干扰不明显［4］;术后麻醉拔管时间短，患儿清醒快，新生儿的手术更安全。免气腹手术无需担心漏气，可随时抽吸烟雾及渗血，术野更清晰。新生儿腹壁薄软，容易牵拉，操作简单。术中无需配备输气管道及气腹机，简化了手术设备，进一步减轻了患儿的经济负担。

因此，免气腹腹腔镜辅助下新生儿先天性巨结肠根治术具有操作较简单、微创、美容、安全实用等特点，避免了腹内高压对血流动力学的影响，值得推广应用。

［1］王国斌，杜寒松，周欣，等.前腹壁悬吊腹腔镜辅助下婴儿先天性巨结肠根治术的研究［J］.中华实验外科杂志，2005，22(8):1013-1015.

［2］汤绍涛，王国斌.腹腔镜辅助与单纯经肛门手术行一期Soave拖出术治疗先天性巨结肠的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(10):745-748.

［3］王彤，姜秀峰，周雄，等.腹腔镜手术中不同阶梯的CO2气腹压力对呼吸的影响［J］.苏州大学学报(医学版)，2008，28(1):70-73.

［4］缪小飞，王彤.二氧化碳气腹对生理功能的影响［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):73-76.

［5］叶允荣，杨明华.腹腔镜手术中二氧化碳气腹对60例患者心肺功能的影响［J］.福建医药杂志，2010，32(3):54-55.