鼻内镜鼻窦手术治疗复发性鼻窦炎和鼻息肉70 例的疗效

孙东东，杜 娟，彭云飞，文克念，李文琪

（武警安徽总队医院耳鼻喉科，合肥 230041）

随着鼻内镜鼻窦手术的普及，由于各种各样的原因导致手术失败及复发的病例亦不少见。 慢性鼻窦炎、鼻息肉内镜手术总治愈率在80%以上［1］，病变愈重，治愈率越低。 Senior 等［2］报道，2.5%～24.0%的患者需要再次行鼻内镜下鼻窦手术（ESS）。 为了探讨复发性鼻窦炎、鼻息肉的病因，提高其治疗水平，现将2004 年6 月至2009 年12 月，在武警安徽总队医院耳鼻喉科住院治疗的70 例复发性鼻窦炎、鼻息肉患者（包括第一次手术在外院的病案）的临床资料进行回顾性分析。 报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院治疗的复发性鼻窦炎、鼻息肉患者70 例，男46 例，女24 例，年龄19～68 岁，平均43.5岁， 均有传统克路手术或鼻窦内镜手术史。 其中2次手术10 例，3 次手术史2 例，1 次手术58 例。 既往手术方式：圈套器鼻息肉摘除术3 例，单侧上颌窦根治术2 例，双侧上颌窦根治术5 例，单侧鼻窦内镜手术10 例，双侧鼻窦内镜手术50 例；全身麻醉6 例，局部麻醉64 例。 2 次手术间隔时间为0.5～11 年。术后复发患者均行CT 和鼻腔内镜检查，其中鼻中隔偏曲13 例，中鼻甲缺失17 例，中鼻甲气化3侧，钩突残留、外移或者未切除15 侧，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连12 侧，筛房未开放或者瘢痕粘连36 侧，上颌窦口闭塞25 侧，额窦口闭塞、下鼻道开窗口息肉或者闭塞6 侧，Onodi 气房3 侧，Haller 气房5 侧。按慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准［3］，所有患者均为Ⅲ型。 其中多发性鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉55 例，全组鼻窦炎伴复发性鼻息肉15 例（伴筛窦骨质增生13 例）。 合并有高血压、糖尿病9 例。

1.2 治疗方法

70 例患者均符合二次手术指征。术前认真阅读CT 片，静脉使用抗生素和激素治疗3 d，9 例合并有高血压、糖尿病骨质较硬，病变较广泛者采取全身麻醉，61 例采用局部麻醉。 局部麻醉采用1%地卡因、肾上腺素棉片行表面麻醉及眶下神经、蝶腭神经浸润麻醉，钩突处黏膜下注入加少许肾上腺素的1%利多卡因（每5 mL 利多卡因+1 滴肾上腺素）。 手术在鼻内镜下进行，以中鼻甲前上附着处、后鼻孔上弓为标志。 鼻中隔偏曲者在0 度鼻窦内镜下行鼻中隔黏膜下矫正术。电动切吸器先切除大部分鼻息肉，钩突残留者予以切除。息肉样变中鼻甲先予以修剪，泡状中鼻甲切除其外侧部。 切吸器扩大入路，清除鼻丘气房，对于窦口鼻道复合体不完整，特别是中鼻甲已切除者，筛窦修正术以中鼻甲根部、中鼻道前穹隆为手术标志，切除残留的钩突，开放前组筛窦，由前向后逐个切除筛房，尽可能完全切除息肉样组织。额窦修正术时要先辨认额突，并于其前方破开气房，摘除息肉，咬除瘢痕，吸除额窦内脓液，行窦口成行术。 当上颌窦口狭窄闭锁、窦腔内积脓时，以下鼻甲上缘为标志行上颌窦自然口扩大术；蝶筛隐窝病变广泛，蝶窦窦口闭塞时，则以后鼻孔上穹隆为标志，垂直向上延伸1.0～5 cm 处，开放蝶窦口，并向内向下扩大，清除其息肉及脓液。 术后抗生素治疗及局部表面激素治疗。

1.3 术后随访

患者出院后1 个月内每周来院复查1 次；1～3个月每个月复查1～2 次；3 个月后每月复查1 次。复查率为100%。 每次复查时均用鼻内镜检查鼻腔，如发现鼻腔黏膜水肿或早期息肉复发，及时清理鼻腔及病变组织，以利上皮生长。 术后用伯克钠或者辅舒良喷鼻3～6 个月。

1.4 疗效判断标准

按文献［3］标准进行。 治愈：内镜检查窦口开放良好，窦腔内黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状改善明显，内镜检查见窦腔黏膜部分水肿、肥厚或者肉芽形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。 总有效率=（治愈+好转）病例数/总病例数×100%。

2 结果

2.1 复发病因

二次手术前鼻内镜及CT 检查发现，首次术中中鼻甲处理不当导致复发12 例；额窦、前筛窦、蝶窦残留病变10 例；上颌窦口处理不正或上颌窦息肉未摘除完全5 例；鼻中隔偏曲未矫正3 例；术后随访不当3 例；合并哮喘、过敏性鼻炎鼻息肉复发者1 例。

2.2 疗效

70 例患者均手术顺利，手术时间（79.6±9.5）min。术后随访6 个月～1 年，术后6 个月根据患者自觉症状改善程度和内镜检查，治愈43 例，好转14 例，无效13 例，总有效率为81.43%。 无严重手术并发症。

3 讨论

复发性鼻窦炎、鼻息肉的病因比较复杂，可能与变态反应、鼻窦的解剖变异、病变范围、前期手术的次数、手术技巧及术后处理等因素有关，其中手术操作的正确与否对疗效的影响最大。 在二次手术前通过鼻窦内镜检查及鼻窦CT 检查分析上次手术失败的原因，并有针对性地实施二次手术，这对复发性鼻窦炎、鼻息肉的治疗起关键性的作用。

3.1 鼻内镜鼻窦手术围术期处理

充分的术前准备是手术成功的基础。 术前应详细进行前鼻镜、鼻内镜和鼻窦CT 检查，了解病变部位，熟悉其解剖结构，观察有无解剖变异，对病情作出正确的分析，制定合理的收复方案，术前常规口服抗生素、激素1 周或术前3 d 静脉滴注抗生素、激素，以有效地控制炎症，减少术中出血，保持术野清晰，利于彻底清除病灶，防止复发。

3.2 中鼻甲的处理

本研究中因首次手术中鼻甲处理不当致复发者12 例，其中因中鼻甲外飘移致术腔粘连7 例、泡状中鼻甲3 例、中鼻甲向外侧卷曲者1 例、中鼻甲息肉样变处理不当1 例。 因此，术中如何正确处理中鼻甲也是一个重要的问题。 笔者认为，要积极处理病变中鼻甲，包括剪除中鼻甲息肉样变部分，切除泡状中鼻甲外侧壁，部分切除反向中鼻甲。 有关中鼻甲漂移原因主要还是对中鼻甲基板破坏过多所致，其实手术中只要达到引流充分即可，不必彻底清除中鼻甲基板，在处理过程中切忌撕扯，应适当保留中鼻甲骨。 本研究中在对患者作二次手术时有针对性地作了上述处理，均达到治愈。

3.3 钩突的切除

钩突是位于中鼻道中鼻甲前端的突起，其准确切除是鼻内镜手术基础操作中最重要的一环。 如果钩突切除不完整，上端残留，术后额隐窝阻塞，引流不畅，导致额窦炎的复发；尾端残留，使上颌窦口暴露不充分及上颌窦口开放不良，影响上颌窦内病变的处理，导致残留复发或术后瘢痕粘连、窦口闭锁导致复发。 钩突的切除首先要对中鼻道的三维立体结构有比较清晰的认识，选择正确的切口位置，用剥离器或镰状刀自钩突的前缘自上而下弧形切开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘，并分离钩突使其上下端仅少许附着后用筛窦咬切钳完整切除，其后即可暴露筛窦和上颌窦自然开口。

3.4 鼻中隔偏曲

本研究中有3 例患者因未同期进行鼻中隔偏曲矫正而引起鼻窦炎复发。 鼻中隔偏曲本身造成鼻腔气流动力学改变，是鼻窦炎、鼻息肉的病因之一。另外，由于鼻腔狭窄，术中易引起鼻腔黏膜损伤，鼻中隔与中鼻甲、下鼻甲粘连，导致鼻内镜术后愈合时间长，随访次数增加，难度加大，使手术失败。 所以，在行鼻内镜鼻窦手术的同时先行鼻中隔矫正是必要的，它既可以恢复鼻腔正常气流动力学，改善鼻窦引流，也可给狭窄侧手术造成操作上的方便。

3.5 额窦、前筛窦、蝶窦残留病变

本研究中首次手术额窦、前筛窦、蝶窦残留病变10 例。 引起残留病变原因较多，可因术中出血过多，影响术野，导致病变残余；部分由于术者对解剖熟悉程度不够， 如在处理鼻丘气房及额隐窝时，由于此处位置较高，与鼻中隔间隙狭小，因害怕损伤筛板及眼眶纸样板而对此处病灶不敢大胆清除，导致术后复发。 另外，部分蝶窦残余病变往往因为术者误认为最后筛房即为蝶窦，而实际上并未开放蝶窦。 对此类患者在二次手术时，采取全身麻醉准备，术前仔细阅读CT 片，由操作熟悉的主刀医生执行，特别注意对上述两处病变的清除，二次手术均达到治愈。

3.6 术后随访不当

有专家［4］认为，鼻内镜手术的完成，只是治疗的半个步骤，另外半个步骤为术后综合治疗，这说明术后随访换药的重要性。 鼻内镜术后，术腔黏膜良性转归和上皮化发展是与病灶性改变两种机制的相互完成过程，大约需要3 个月。 因此，术后应定期鼻腔换药，清除术腔的干痂、肉芽、水肿组织及分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔、鼻窦的通气引流。 本研究中首次手术术后随访不当致息肉复发者3 例。应强调鼻内镜鼻窦手术的术后随诊及规范的术后清理，3 例患者中有2 例为术后3 周进行多次清理，动作粗暴致鼻腔正常黏膜受损、水肿及术腔粘连。因此，笔者强调术后随诊主要处理囊泡及清理脓液、血痂，解除粘连。 不要尝试扩大手术范围，适而可止。 而且要在麻醉状态下充分收敛术腔，避免患者不合作及进出镜子困难而造成正常黏膜受损。

综上所述，二次手术对于鼻窦炎、鼻息肉复发的患者具有重要作用，但同时也存在一定的风险性，例如骨质增生硬化、术腔解剖不清、出血较多、瘢痕组织多等因素，容易导致并发症的发生，常见的有出血、眶周血肿、脑脊液鼻漏等［5］，但是经过术前认真阅读CT，分析手术失败的原因，作好充分的术前准备，术中找准解剖标志，手术层层进行，术后加强随诊，二次手术的成功率还是很高的。

［1］朱黎伟,张汗清,胡炯炯,等.复发性鼻窦炎鼻息肉的修正性手术及综合治疗探讨［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2009,23（11）：488-490.

［2］Senior B A,Kennedy D W,Tanabodel T,et al.Long-term results of functional endoscopic sinus surgery［J］.Laryngoscope,1998,108（2）：151-157.

［3］中华医学会耳鼻喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准：1997，海口［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33（6）：134.

［4］赵长青,安云芳.再次鼻内镜鼻窦手术值得关注的几个问题［J］.中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8（3）：137-139.

［5］韩玲.复发性鼻窦炎鼻息肉的鼻内镜手术治疗体会［J］.中国实用医药,2011,6（2）：88-89.