复杂性肝胆管结石病的外科手术治疗

邹道发，黄建军，陈 剑，卢安安

（修水县第一人民医院肝胆外科，江西 修水 332400）

肝胆管结石是我国常见的胆道疾病，其病情复杂，治疗困难。肝胆管结石发病原因为胆汁淤积、胆道蛔虫、胆道感染，其他病因包括先天性异常，如先天性胆管囊性扩张，胆胰管合流异常，合并胆管、血管变异者。后天性者除蛔虫感染外，还包括源于肝外胆管结石的“移入”、堆积及继发于损伤性胆管狭窄、不恰当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。修水县第一人民医院2009年1月至2011年9月外科手术治疗肝胆管结石268例。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收集修水县第一人民医院经手术治疗复杂性肝胆管结石病患者268例，其中男性89例，女性179 例，男女比例 1∶2，年龄 14～82 岁，平均年龄 43.8岁。 临床表现：腹痛 252例（94.%），寒战、发热 180例（67.1%），黄疸 132 例（49.2%）。

1.2 既往胆道手术史

268例中82例有1～4次胆道手术史（30%），其中1次手术史者50例，2次手术史者24例，3次及3次以上手术史者8例。既往术式包括：胆囊切除和（或）胆总管切开取石，胆肠内引流术（Roux-en-Y胆管空肠吻合），左肝外叶切除等。

1.3 结石分型

II型结石165例，IIIa型结石64例，IIIb型结石31例，IIIc型结石8例。

1.4 手术方式

根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。具体手术方式：1）胆囊切除+经胆总管切开取石+T管引流126例（47%）。2）左肝外叶切除+胆管外引流82例（30.5%），其中72例为“T”管引流，10例为U形管引流；3）左肝外叶切除+内引流36例 （13.4%），其中32例胆管空肠Rouxen-Y吻合，4例间置空肠胆管十二指肠吻合；（4）左半肝切除8例（3.0%），其中6例采用外引流，2例为内引流；5）右半肝切除 4 例（1.5%）；6）尾状叶切除 1例（0.37%）；7）6 例左肝外叶+右肝部分切除（V 或Ⅵ段，2.2%）。8）肝实质切开取石+胆总管切开取石+T管引流5例（1.8%）。

2 结果

2.1 术后临床症状、胆道残余结石

手术效果良好，237例临床症状消失，手术优良率88.4%。术后随访1～3年，经门诊B超或CT复查，发现肝胆管残余结石30例，残石率为11.2%。术后经T管瘘道胆道镜取石，或经内镜十二指肠乳头切开取石，治愈12例。

2.2 术后并发症

本组46例术后出现并发症，并发症发生率17.1%，其中胆漏 21 例（7.8%），膈下脓肿 7 例（2.6%），急性胆管炎 8 例（3.0%），胆道出血 3 例（1.1%），肺部感染 5 例（1.9%）。 围术期死亡 1 例（0.37%），死亡原因：肝功能衰竭并胆道出血。

3 讨论

肝胆管结石病病理复杂，病史一般较长，常反复发作胆管炎，长期的炎症刺激及结石阻塞可出现胆管扩张、狭窄，相应肝组织纤维化及萎缩，严重者出现胆汁性肝硬化，甚至受累胆管恶变的可能。肝胆管结石病的治疗主要是外科手术，手术原则是去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。

自1958年黄志强等[1]首次应用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，其手术方式疗效确切，已成为治疗肝内胆管结石的最常用的术式。由于梗阻和感染等因素往往可造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等并发症甚至更严重肝硬化，门静脉高压，或晚期病例所导致胆管癌等发生，因此采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位，群组研究显示肝切除术后残余结石发生率＜10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内胆管结石的远期结石复发率为5.6%～13.9%,效果良好[2-3]。 本组 268 例复杂性肝胆管结石病，经肝部分切除术后胆道残余结石30例，残石率11.2%。

一般来说，肝内胆管结石应遵循规则性肝段切除，即首先在肝门部分离和切断血管和胆管，然后严格按照血供的范围切除目标肝组织。由于早期肝内胆管结石是某肝段或亚段的局限性病变，彻底治疗应是切除该部病变胆管，并保存正常的肝组织，因此不能采用全肝叶切除，尤其是右肝内结石病变。

局限于单侧肝胆管结石，原则上行病变肝叶或肝段切除。单纯左外叶胆管结石并肝纤维化，左内叶无结石者，可行左外叶规则切除。左外叶病变为主者，切除后应同时解除左肝管狭窄，并通过肝切除断面肝管向肝门部会师取石，对二级肝管汇合部狭窄，可切除后封闭断端。而左内外叶均有大量结石时，应行左半肝切除。因为单纯左外叶切除，再经断端胆管取内叶结石，往往难以取尽结石，且胆管狭窄难以解除，是术后结石残留和复发的主要原因。右肝内胆管结石以右后叶胆管多见，术中取石较困难，术后残石率高。本组采用切除部分右后叶，经右肝后叶胆管取石，加适当的整形或（和）胆肠内引流术，较易取净右肝后叶胆管结石和处理胆管狭窄。

对于分布广泛肝内胆管结石的病例选用多方位、多区段肝部分切除。选择结石集中、肝纤维化严重，尤其是Ⅱ级以上胆管狭窄者实施肝叶切除。而病变较轻一侧仅行肝部分切除或肝实质切开取石，经肝断面和切开胆管取石。个体化、多方位、多区段肝部分切除术有利于多处病灶清除；切除肝实质较少，能有效的保护肝脏功能；经肝切除的胆管断面行多管道取石，有利于取净结石和矫正狭窄；降低术后残石率、结石复发率。

由于其多变的情况，左右肝管并非只引流相应的左半肝或右半肝的胆汁。Lee[4]在对选择性肝切除术治疗左肝结石的研究中发现，右前段及右下段有12%的胆汁可以引流至左肝内。因此，行肝部分切除术治疗肝内胆管结石，不仅会减少同侧的胆汁引流量，也会减少对侧胆汁的引流量。当胆汁流量减少后，胆汁对胆道内的冲刷作用减弱。往往在这种情况下，结石更容易复发。肝切除术是以病变胆管作为目标病灶的手术方式，此手术方式可以减少肝内其他正常胆管的损害，避免正常胆道的损害（包括缺血性损害），这对减少结石的复发有着重要的意义。

重视首次手术术式选择，肝胆管结石在基层医院首次手术往往困于技术原因，在未能取尽结石，解除梗阻病灶情况下，选择胆管空肠Roux-en-Y吻合或单纯“T”管引流术，这是造成多次手术的重要原因之一。本组资料30%患者有既往手术史，很大程度上与首次手术术式的选择有关。

笔者体会降低胆道残石率的关键在于：1）术前仔细阅CT、MRI片，评估切肝范围；2）术中使用胆道镜，直视下耐心、仔细、反复取尽结石，解除胆道狭窄；3）B超能够准确定位肝内结石的分布情况，指导行肝内胆管切开取石和准确切除结石所致病肝；其主要运用于肝胆管结石病Ⅱ型，以Ⅱb型尤为明确。4）切忌在肝内结石未清除、狭窄未纠正时盲目行胆肠内引流术；5）留置外引流，以备术后胆道造影和胆道镜取石。6）胆总管下端残余小结石，可通过内镜EST取石。

[1] 黄志强,马霄.肝部分切除术治疗肝内胆管结石[J].中华外科杂志，1958（6）:1221.

[2] 刘允怡，赖俊雄,刘晓欣.肝内胆管结石诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2009，29（7）：540-541.

[3] Chen D W，Poon R J，Liu C L，et al.Immediate and longterm outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J].Arch Surg，2008，143（6）：570-573.

[4] Lee S E，Jand J Y，Lee J M，et al.Selection of Appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study[J].World J Surg，2008，32：413-418.